Le bon profil bénéfice-risque du rivaroxaban confirmé en pratique quotidienne

« Les études en vie réelle sont essentielles pour appréhender l’efficacité et la tolérance d’un médicament en pratique clinique quotidienne sur une population plus large et moins sélectionnée que celle incluse dans les essais de préenregistrement, a indiqué le Pr Craig Coleman (Université du Connecticut États-Unis). Elles sont de plusieurs types — randomisées pragmatiques, prospectives observationnelles, rétrospectives, analyses à partir de base de données ; il importe d’en examiner précisément la méthodologie et d’interpréter les résultats avec précaution, en considérant non seulement l’efficacité mais aussi la tolérance du traitement ». Ces études en vie réelle sont particulièrement utiles lorsque apparaît une nouvelle classe thérapeutique, comme celle des anticoagulants oraux directs (AOD). Les thromboses insuffisamment prises en charge Les thromboses font davantage de morts chaque année que le sida, les cancers du sein et de la prostate et les accidents de la route combinés(1). Elles sont responsables de nombreux décès cardiovasculaires par infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (AVC) ou thromboembolie veineuse. Pourtant la plupart de ces thromboses pourrait être prévenue ou traitée(2,3). En 2016, les recommandations de l’ESC (Société européenne de cardiologie) indiquent que le traitement anticoagulant par AVK ou AOD diminue les AVC et la mortalité chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA). Les essais cliniques de phase III ayant montré un profil bénéfice/risque positif des AOD par rapport aux AVK et/ou aux héparines de bas poids moléculaire, les recommandations précisent que, chez les patients nouvellement traités, un AOD est préférable à un AVK(4). La facilité d’emploi (administration par voie orale, absence de nécessité d’ajustement thérapeutique en fonction de l’INR comme pour les AVK, absence d’interférence avec l’alimentation) est un atout supplémentaire des AOD(5). Une prise unique quotidienne pour certains d’entre eux est également appréciée des patients(6). Or, selon le vaste registre GARFIELD-AF, dans la vraie vie plus de 40 % des patients à haut risque d’AVC ne bénéficient pas d’un traitement anticoagulant approprié selon ces recommandations(7). Il convient de souligner que les AVC secondaires à une FA sont habituellement plus sévères et davantage responsables d’invalidité que ceux dus à une autre cause, avec un risque de décéder dans l’année augmenté de 50 %(8). Xarelto® à l’épreuve de la vie réelle Le rivaroxaban (Xarelto®), a fait l’objet d’un vaste programme de développement - études RECORD dans la prévention des thromboembolies profondes ; études ROCKET AF dans la prévention des AVC chez les patients atteints de FA non valvulaire ; études EINSTEIN dans le traitement des thromboses veineuses profondes — qui a permis son enregistrement dans différentes indications*. À l’issue de ces études cliniques de phase III ayant abouti à sa commercialisation, l’évaluation du rivaroxaban dans la réalité de la pratique quotidienne s’est poursuivie avec la mise en oeuvre : d’études prospectives non interventionnelles (XAMOS, XANTUS, XALIA), d’analyses rétrospectives (REVISIT-US, RELIEF, US DoD PMMSS), de participation à des registres internationaux (Garfield-VTE, Garfield-AF, River) et à des registres nationaux ou régionaux (XAPASS [Japon], GENERAL [Japon], CLOT-AF [Europe], ORBIT-AF [États-Unis]). « La moitié du programme d’études cliniques portant sur le rivaroxaban sont des études en vie réelle », a souligné le Dr Michael Devoy. Ces travaux viennent progressivement enrichir les connaissances sur le produit. Ainsi, de nouvelles données de l’utilisation du rivaroxaban dans la vraie vie ont été communiquées lors du congrès de l’ESC 2016. L’étude prospective observationnelle XAPASS qui a inclus plus de 11 000 patients japonais, a confirmé le taux bas d’AVC et de saignements majeurs chez les patients atteints d’une FA non valvulaire, chez lesquels un traitement par Xarelto® avait été initié en pratique quotidienne. L’incidence des saignements était de 4,84 pour 100 patientsannées, avec 1,02/100 PA de saignements majeurs et 0,43/100 PA d’hémorragies intracrâniennes. L’incidence des AVC, embolies systémiques et infarctus du myocarde était de 1,35/100 PA, tandis que l’incidence des AVC ischémiques était de 0,90/100 PA(9). À noter que les patients de l’essai J-ROCKET AF avaient un risque d’AVC supérieur à ceux de l’étude XAPASS (CHADS score de 3,25 vs 2,2). Les résultats de XAPASS, qui reflètent la prescription de Xarelto® dans la vraie vie, sont concordants avec les données des essais contrôlés et randomisés de phase III ROCKET AF et J-ROCKET AF(10,11). Réduction des hémorragies intracrâniennes De même, les dernières données des registres suédois, incluant près de 57 500 patients, viennent d’être communiquées. Elles montrent des taux de saignements majeurs équivalents chez les patients sous rivaroxaban et sous warfarine (3,40 vs 3,32/100 PA ; HR 0,89, IC : 0,73- 1,10), avec cependant significativement moins d’hémorragies intracrâniennes chez les patients traités par Xarelto® (0,62 vs 0,88/100, HR : 0,63 ; IC : 0,40-0,99)(12). Par ailleurs, les résultats actualisés de l’étude rétrospective REVISIT-US, dévoilés au congrès 2016 de l’ECAS (European Cardiac Arrhythmia Society), ont à nouveau été présentés à l’ESC. Cette étude évaluait l’efficacité et la sécurité des AOD nouvellement prescrits en pratique quotidienne aux États-Unis chez les patients avec une FA non valvulaire. Chaque AOD était comparé à la warfarine. Le rivaroxaban était associé à une diminution non significative de 29 % des AVC ischémiques et une réduction significative de 47 % des hémorragies intracrâniennes par rapport à la warfarine. Lorsque l’on prend en compte la combinaison de ces deux critères, Xarelto® permet une réduction significative de 39 % par rapport à la warfarine(13). Auparavant l’étude rétrospective RELIEF, qui a analysé plus de 2 000 dossiers de patients avec une FA non valvulaire en Allemagne, avait montré une réduction du taux d’AVC ischémiques, d’AIT (accidents ischémiques transitoires), d’hémorragies cérébrales et d’hémorragies intracrâniennes non traumatiques chez les patients traités par le rivaroxaban par rapport aux AVK(14). « Il est encourageant de constater que les données émanant des nombreuses études en vie réelle menées avec le rivaroxaban sont concordantes et en parfaite adéquation avec les résultats des essais randomisés et contrôlés de phase III qui ont présidé à l’enregistrement de Xarelto® », a conclu le Pr Coleman. *Prévention des accidents thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou) ; (traitement de 1re intention). Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque ; (traitement de 2e intention). Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires et la prévention des récidives sous forme de TVP ou d’embolie pulmonaire (EP) chez l’adulte (traitement de 1re intention). Media Workshop « Importance of real world evidence in blood clot management » organisé par les laboratoires Bayer, dans le cadre du congrès de l’ESC 2016 à Rome avec la participation du Pr Craig Coleman (Professor of Pharmacy Pratice University of Connecticut USA), du Pr A. John Camm (Professor of Clinical Cardology, Cardiovascular Sciences Research Centre St George’s University of London UK) et du Dr Michael Devoy (head of medical affairs et pharmacovigilance Bayer)