Traitement hypocholestérolémiant chez les coronariens : où en est-on ?

Caractériser et mesurer le volume des plaques Grâce à l’IVUS qui permet de caractériser, outre le volume, la composition des plaques (fibreuse, lipidique, calcique, mixte), il est possible de déterminer les plaques qui sont les plus vulnérables. Diverses techniques permettent d’évaluer l’activité des plaques, par exemple la TEP au FDG ou plus simplement la mesure de l’épaisseur intima-média. Cependant ces mesures sont difficiles à réaliser et ne renseignent pas sur le réseau coronaire. L’échographie 3D est assez prometteuse. Toutefois, ces études sont onéreuses et longues à réaliser. L’artériographie quantitative coronarienne montre que la plupart des patients coronariens traités par statines continuent de progresser malgré le traitement. Une légère régression des plaques d’athérosclérose est néanmoins possible, comme l’a montré l’étude SATURN qui évaluait deux traitements par statine à dose maximale (rosuvastatine et atorvastatine), ce qui va à l’appui d’un bénéfice du traitement hypocholestérolémiant, au-delà de la stabilisation et du ralentissement de la progression des plaques qu’avait mis en évidence l’étude JUPITER. La stratégie visant à cibler les lipides chez les patients coronariens est encore confortée par les résultats de l’étude PRECISE-IVUS dans laquelle l’association de l’ézétimibe à l’atorvastatine a amélioré la régression de la plaque (en IVUS) chez des patients coronariens stentés, tout particulièrement chez les patients en post-SCA comparativement à ceux ayant un angor stable. Ajout d’i-PCSK9 à la statine : régression de la plaque ? Une stratégie plus agressive est aujourd’hui envisageable, qui consiste à combiner un inhibiteur de PCSK9 à une statine. Le rationnel de cette combinaison chez les patients coronariens découle de plusieurs constats : dans les essais cliniques, la baisse du LDL-C par les statines ne permet pas d’éviter plus de la moitié des événements cardiovasculaires ; les études d’imagerie de la plaque ont montré les bénéfices d’un traitement agressif abaissant le LDL-C à < 0,7 g/l sur la régression des plaques ; chez les patients traités par une statine, l’ajout d’un i-PCSK9 permet une réduction supplémentaire de 54 à 75 % du LDL-C. L’étude GLAGOV évalue l’effet de l’évolocumab vs placebo en sus d’un traitement par statine à dose maximale tolérée (pendant 78 semaines) sur le volume d’athérome coronaire mesuré par IVUS. Elle permettra de savoir si ce traitement s’accompagne d’une réduction significative de la plaque, en plus de l’abaissement majeur du LDL-C déjà démontré avec les i-PCSK9. Plusieurs études sont en cours pour déterminer la sécurité d’emploi des i-PCSK9. Une analyse poolée des 10 études du programme ODYSSEY n’a pas montré d’augmentation du risque de diabète sous alirocumab en plus d’une statine à dose maximale tolérée, comparativement au placebo ou à l’ézétimibe. Dans une métaanalyse des essais des i-PCSK9, M.J. Lipinski et coll. ont noté une augmentation d’incidence des effets délétères neurocognitifs ; toutefois, la fiabilité de ces études pour évaluer ce risque est douteuse dans la mesure où la durée de suivi est trop courte pour déceler une détérioration cognitive. Enfin, trois études de sécurité cardiovasculaire sont attendues : FOURIER avec l’évolucumab en novembre 2016, ODYSSEY Outcomes avec l’alirocumab et SPIRE I et II avec le bococizumab en 2017. D’après un symposium réalisé avec le soutien d’AMGEN et la participation de D.L. Bhatt, S.J. Nicholls et C.M. Ballantyne ESC Rome 2016