AHA : messages clés en insuffisance cardiaque et rythmologie

Étude REDUCE LAP Heart Failure : et si créer un shunt inter-atrial améliorait l’insuffisance cardiaque ? D’après D. Kaye (Melbourne, Australie) Cette étude s’est intéressée aux patients insuffisants cardiaques à fonction systolique préservée ou modérément altérée (FE > 40 %). Elle a étudié un dispositif de shunt inter-atrial tel que montré à la figure 1. Son principe est assez simple : l’élévation des pressions de remplissage de l’oreillette gauche crée le cas échéant un shunt gauche droit qui permet d’éviter l’élévation de la pression capillaire pulmonaire sans augmenter de manière majeure le débit cardiaque. Figure 1. Shunt inter-atrial. Les données présentées sont les données à un an et portent particulièrement sur la sécurité, la performance du dispositif et comme critères secondaires les critères d’évolution clinique. L’étude a inclus 64 patients dont l’âge moyen était de 69 ans. Deux tiers des patients étaient en classe III de la NYHA et 1/3 en classe II. Les résultats sont notés au tableau 1. On note qu’à 6 mois aucun événement n’est observé. Le taux d’événements reste faible à un an. Le dispositif reste perméable à un an avec un shunt gauche droit et un rapport QP/QS de 1,3 en moyenne. Une amélioration significative de la classe NYHA est également notée (figure 2). Cette étude préliminaire semble montrer des résultats prometteurs. Il restera à démontrer un effet dans une large étude randomisée. Figure 2. Amélioration de la classe NYHA. Le concept de ce shunt interatrial paraît séduisant sur ces résultats et sur le principe physiopathologique d’utilisation. Reste bien entendu à avoir plus de données avant d’étendre son utilisation de manière plus large. Étude MULTISENSE : un algorithme multi-senseur pour prédire la survenue d’une insuffisance cardiaque chez les porteurs de DAI D’après J. Boehmer (Penn, États-Unis) Pouvoir prédire la survenue d’une décompensation cardiaque en utilisant l’ensemble des informations que peut recueillir une prothèse implantable telle qu’un DAI, restait à ce jour un objectif non rempli. Cette étude a retenté le coup. Les auteurs ont inclus des patients implantés d’un défibrillateur triple chambre (Boston Scientific Cognis). Un algorithme (appelé HeartLogic) a été téléchargé dans la prothèse. Les éléments évalués sont les suivants : - évaluation des 1er et 3e bruits du cœur par l’accéléromètre ; - impédance thoracique (évaluation de la surcharge) ; - fréquence respiratoire ; - ratio fréquence respiratoire/volume courant ; - fréquence cardiaque ; - activité du patient. L’objectif des auteurs était de détecter au moins 40 % des événements d’insuffisance cardiaque (sensibilité > 40 %) et d’avoir un taux d’alerte inexpliquée < 2 par an. L’étude a inclus 531 patients dans la phase de développement de l’algorithme puis 443 dans la phase de validation. Avec un seuil d’alerte à 16, la sensibilité était de 70 % et le taux d’alerte inexpliquée de 1,47 par an (figure 3). Figure 3. Courbe de sensibilité des critères primaires. Dans l’exemple de la figure 4, on note que les patients n’ayant pas d’événement ont des index plus bas (en noir) et que les patients présentant des événements voient leur index augmenter dans les 30 jours précédant l’événement cardiaque (en bleu). Bien entendu, cette étude a de nombreuses limites, n’a porté que sur des patients porteurs de défibrillateurs triple chambre et n’a pas été validée de manière randomisée. Elle ouvre donc la voie à des études à venir. Figure 4. Tendance de l'index HeartLogic. Le temps médian depuis l’alerte jusqu’à la survenue d’un événement d’IC était de 34 jours. Le rêve de prédiction de survenue d’une décompensation cardiaque va-t-il devenir une réalité ? Même si ces données sont encourageantes, il n’en demeure pas moins vrai que les facteurs associés aux décompensations cardiaques sont multiples, rendant la prédiction difficile et complexe. Occlusion de l’auricule : le registre français présenté à l’AHA D’après P. Le Corvoisier (Créteil, France, Abstract M5075) Les données présentées au congrès portaient sur les procédures menées dans 36 centres français entre octobre 2013 et septembre 2015. Les patients étaient inclus de manière prospective dans ce registre observationnel. Les données présentées portaient sur les 436 premiers patients avec des données de suivi à 1 an. L’âge moyen des patients était de 75,5 ans le score CHA2DS2-VASc moyen était de 4,5 et le score de HASBLED moyen de 3,1. On note que 58 % des patients ont reçu un occluder de marque St Jude modèle Amplatzer et 42 % en ont reçu un de marque Boston Scientific modèle Watchman. L’implantation a été faite avec succès chez 98,4 % des patients (dont 9 patients qui ont nécessité 2 procédures avec 2 devices différents). La durée moyenne de suivi était de 13 mois. Un seul patient a été perdu de vue. Chez les patients avec succès de mise en place, les taux d’AVC ischémique et hémorragique étaient de 0,22 % et 0,11 % par mois respectivement. La mortalité à un an était d’environ 9 % avec 1,6 % des décès qui sont liés à la procédure. Les principales causes de décès sont notées dans le tableau 2. La cause la plus fréquente de décès étant non cardiovasculaire, une évaluation attentive des comorbidités est nécessaire avant de proposer ce type de procédure. Personne ne va remettre en cause la place des occluders d’auricule chez les patients ayant une fibrillation atriale et une contre-indication aux anticoagulants. Il reste toutefois nécessaire de garder à l’esprit les complications possibles de ces procédures et de la nécessité de prendre en compte les comorbidités avant de poser l’indication de ces devices.