AOD : nouvelles preuves de bénéfice clinique, nouvelles perspectives

La prise en charge du SCA chez ces patients doit s’envisager en deux phases, aiguë et chronique. À la phase aiguë, il n’y a pas lieu d’arrêter le traitement anticoagulant en cas de SCA ST+. Pour les SCA ST-, deux possibilités sont offertes : en l’absence d’urgence, la revascularisation peut être retardée, bien que cette attitude expose à faire plusieurs relais thérapeutiques, avec un risque d’accumulation des traitements, d’autant plus dangereuse que le patient a une altération de la fonction rénale. Chez un patient traité par un anticoagulant oral direct (AOD), la connaissance de l’heure de la dernière prise du médicament et de la fonction rénale permet d’estimer le niveau d’anticoagulation au moment de la prise en charge. L’angioplastie peut être réalisée en utilisant l’antiplaquettaire habituel. Un petit excès d’anticoagulation est possible, mais de brève durée. Le traitement anticoagulant pourra être poursuivi après l’intervention. Si le patient est stabilisable et que l’on a choisi de différer l’angioplastie, mieux vaut éviter les relais de médicaments et reprendre l’AOD après l’intervention. En chronique, la première règle est d’éviter les associations inutiles, ce qui implique de réévaluer l’utilité des thérapeutiques. Ainsi, le traitement anticoagulant doit être remis en cause chez un patient dont le CHA2DS2-VASc est égal à 0 ou égal à 1. Il faut prendre en compte les facteurs de risque associés, tels que la maladie vasculaire ou l’hypertension artérielle, qui est un très puissant facteur de risque hémorragique, dans la décision de maintenir ou non le traitement anticoagulant en chronique, a fortiori si le patient nécessite une bithérapie antiplaquettaire. A contrario, le traitement antiplaquettaire doit, lui aussi, être discuté. En pratique, tel est le cas d’un patient coronarien stable, sous traitement anticoagulant pour une FA, avec un CHA2DS2-VASc > 2, pour lequel le maintien prolongé du 2e antiplaquettaire 1 à 3 ans après l’événement coronarien mérite d’être discuté. Cette décision est particulièrement délicate chez les patients à haut risque ischémique coronarien (plusieurs antécédents coronariens, de thrombose de stent, de stents multiples sur de petites artères infiltrées, diabétiques), et mérite discussion avec le neurologue. Apport des essais récents Plusieurs études de registres ont suggéré que la durée de la trithérapie devrait être raccourcie, car son efficacité sur le risque thrombotique est contrebalancée par une forte augmentation du risque hémorragique. Des études randomisées ont d’ailleurs montré un meilleur bénéfice/risque en raccourcissant la période de trithérapie, notamment l’essai ISAR-Triple où une trithérapie de 6 semaines a conféré les mêmes bénéfices sur le risque ischémique qu’une trithérapie de 6 mois (AVK + 2 antiplaquettaires), avec une réduction des événements hémorragiques. Il en est de même des AOD et des AVK dans les protocoles de trithérapie, à savoir que leur association à une bithérapie antiplaquettaire s’accompagne d’un surcroît d’hémorragies et ce, d’autant plus que la dose d’AOD est élevée. La tendance actuelle est donc d’éviter la trithérapie et au minimum de la prescrire le moins longtemps possible. Deux études randomisées récentes apportent une illustration probante en faveur de cette tendance. Dans l’étude WOEST, une bithérapie AVK + antiplaquettaire avait permis une protection équivalente à l’égard des événements ischémiques à celle d’une trithérapie mais avec moins d’événements hémorragiques. Les résultats de l’étude PIONEER AF-PCR présentés à l’AHA 2016 confirment le bien-fondé du choix de la bithérapie rivaroxaban 15 mg/j + clopidogrel après la phase aiguë du SCA, par rapport à la trithérapie classique AVK + clopidogrel + aspirine. Un taux d’hémorragies cliniquement significatives très élevé a été observé dans le bras trithérapie classique sous AVK, soit 26,7 %, comparativement à 16,8 % sous bithérapie rivaroxaban + antiplaquettaire (clopidogrel ou ticagrelor ou prasugrel). Ce résultat est retrouvé quel que soit le type d’hémorragie, en particulier les hémorragies majeures, le profil des patients et le stent utilisé. En termes de pronostic ischémique, la bithérapie fait jeu égal avec la trithérapie. Cette tendance à interrompre l’aspirine à la sortie de l’hôpital va à l’encontre des dernières recommandations ESC. Les recommandations dans le SCA sont toutefois appelées à évoluer à la lumière des essais cliniques, tels que PIONEER AF-PCR et d’autres essais à venir. Parmi les essais attendus, REDUAL-PCI (dabigatran), AUGUSTUS (apixaban), ENTRUST (edoxaban), et GEMINI ACS 1 dont les résultats devraient être présentés à l’ACC 2017. Dans la perspective de réduire le risque hémorragique en remplaçant l’aspirine par une faible dose d’AOD, l’étude GEMINI ACS 1 évalue la sécurité d’emploi (événements hémorragiques) de la bithérapie rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + clopidogrel ou ticagrelor comparativement à la bithérapie antiplaquettaire classique aspirine + clopidogrel ou ticagrelor chez des patients ayant un SCA passé la phase aiguë. D’après un symposium avec le concours de Bayer : « Anticoagulants oraux directs : nouvelles preuves du bénéfice clinique » avec la participation de L. Fauchier, G. Deray et G. Montalescot