Le gilet défibrillateur portable : fonctionnement et preuves cliniques

Aujourd’hui, le seul marqueur de risque identifié de mort subite est représenté par la dysfonction ventriculaire gauche sévère, certes marqueur imparfait car il n’est pas le seul responsable des événements rythmiques ventriculaires (TV ou FV), mais qui initiera la démarche préventive. Depuis plusieurs années maintenant, les recommandations ont conduit à proposer le défibrillateur implantable (DAI) en prévention primaire ou secondaire chez les patients à haut risque de mort subite avec des résultats spectaculaires, mais le moment de l’implantation peut parfois être différé dans le temps ; et c’est dans cette indication que le gilet défibrillateur portable LifeVest® trouve toute sa place.   Fonctionnement   Développé et commercialisé par la société ZOLL®, approuvé par la FDA depuis 2001, ce gilet porté par le patient est constitué d’une veste qui existe en plusieurs tailles, munie de 4 électrodes ECG sèches et non adhésives, et d’électrodes de défibrillation à application automatique de gel, reliées à un moniteur porté à la ceinture qui va enregistrer le temps de port de la veste, enregistrer et analyser l’ECG, et éventuellement déclencher un choc biphasique de 150 joules. Le moniteur est muni de boutons de réponse permettant au patient d’annuler la séquence de délivrance du choc, singulièrement si le patient n’a pas perdu connaissance. La séquence de défibrillation (figure) est la suivante sur environ 30 secondes avec la détection de l’arythmie (1) activant une alerte par vibration (2), puis une sirène d’alerte qui va devenir de plus en plus forte (3), suivie d’une consigne verbale adressée au patient « électrochoc possible » (4), puis l’application de gel (5), suivie d’une consigne sonore pour les personnes présentes « ne touchez pas le patient » (6) et enfin la délivrance du choc (7). Toutes les données sont télétransmises auprès de la société ainsi qu’à la structure hospitalière sur un site web accessible au médecin prescripteur, permettant une analyse complète des événements. D’un point de vue pratique, seules les centres possédant une autorisation de rythmologie de niveau 2 peuvent prescrire la LifeVest® (simple ordonnance bi-zone) ; la société va ensuite équiper le patient, le former, effectuer le montage du dossier de remboursement et récupérer le gilet après utilisation. Figure. Schéma de la séquence de défibrillation. Qu’en est-il des preuves cliniques ?   S’il n’existe pas d’étude randomisée, plusieurs registres ont fait suite à de petites séries publiées au début de la mise en service de ce nouveau moyen thérapeutique. Deux méritent une attention particulière : WEARIT-II et le registre allemand. Dans WEARIT-II(1), 2 000 patients ont été inclus de façon prospective aux États-Unis chez des patients présentant une FE médiane à 25 %. La répartition était la suivante avec 40 % de patients présentant une cardiopathie ischémique, 46 % une cardiomyopathie non ischémique et 14 % une cardiopathie rythmique congénitale. La veste a été portée en moyenne 90 jours avec une médiane quotidienne de 22,5 heures. Seulement 3 patients sont décédés pendant la phase de port de la veste et tous liés à une asystolie. Au total, 120 événements rythmiques ventriculaires (TV ou FV) ont été enregistrés chez 41 patients avec une cardioversion délivrée dans 54 % des cas avec 100 % de conversion de l’arythmie au 1er choc. Un choc inapproprié n’a été délivré que dans 0,5 % des cas. Notons que plus de 560 événements rythmiques rapides supraventriculaires ont été enregistrés et n’ont bien entendu pas conduit à un traitement électrique. Au terme de la dépose de la veste, seulement 42 % des patients ont bénéficié de la pose d’un DAI. Pour 41 % des patients, l’amélioration de la fraction d’éjection (FE) a été à l’origine de la non-implantation. Le suivi à un an dans cette cohorte de patients à haut risque mont re une mortalité totale assez faible à 3 %, mortalité significativement plus élevée dans le sousgroupe de patients ayant présenté une arythmie ventriculaire. Le 2e registre(2), rétrospectif sur plus de 6 000 patients à haut risque d’arythmie ventriculaire a permis de confirmer sur une population européenne l’utilité de cette veste défibrillateur dans la « vraie vie ». Un peu moins d’un tiers des patients présentait une cardiopathie d’origine ischémique et près de 60 % une cardiopathie non ischémique dont 10 % de patients atteints de myocardite. Avec un port moyen de 59 jours et 23,1 heures/jour, les auteurs soulignent une compliance importante, avec seulement 0,4 % des patients qui recevront un choc inapproprié. Dans cette population, 163 chocs ont été délivrés chez 120 patients avec 94 % de succès permettant un retour en rythme sinusal lent. Il est intéressant de noter que 242 épisodes d’arythmie ventriculaire se sont spontanément terminés, ne nécessitant pas de traitement électrique. Ces deux registres confirment donc l’intérêt, l’efficacité, la sécurité, avec des résultats excellents concernant le port de ce gilet défibrillateur en « bridge » à l’implantation d’un DAI pour réduire le risque de survenue de mort subite, singulièrement dans les cas où une potentielle récupération est attendue suite à la prise en charge initiale de la cardiopathie sous-jacente. D’autre part, la compliance à ce dispositif est très élevée. C’est ainsi que dès 2015 les recommandations européennes(3) positionnent le gilet en classe IIb chez les patients présentant une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche avec un risque de mort subite pour une période déterminée et pas encore candidat à l’implantation d’un DAI. Dans l’infarctus incomplètement revascularisé, avec altération de la FE ou si une arythmie ventriculaire persiste après 48 h, la veste doit être considérée dans les 40 jours suivants le syndrome coronarien aigu. Tout récemment(4), un avis consultatif de l’American Heart Association conforte le positionnement du gilet défibrillateur dans la phase initiale de prise en charge des cardiopathies à FE altérée incluant les cardiopathies non ischémiques. En France et à l’heure actuelle, la prise en charge du défibrillateur cardiaque externe portable est assurée et remboursée pour 4 indications : - après explantation d’un système de défibrillation implantable pour infection de la loge ou des électrodes, jusqu’à la réimplantation ; - en attente de transplantation cardiaque avec une réévaluation tous les 3 mois ; - après revascularisation myocardique si la fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 30 %, jusqu’à la réévaluation de la FEVG et discussion de l’indication d’un défibrillateur automatique implantable au 3e mois ; - au décours d’un infarctus du myocarde aigu si la FEVG est inférieure à 30 % après les 48 premières heures, jusqu’à la réévaluation de la FEVG et discussion de l’indication d’un défibrillateur automatique implantable au terme du 1er mois.   En pratique   Le gilet défibrillateur portable donne une nouvelle perspective thérapeutique chez les patients présentant un risque élevé de mort subite, essentiellement dès lors qu’on met en évidence l’existence d’une dysfonction ventriculaire gauche systolique. Il va permettre d’attendre l’indication de pose d’un DAI, voire d’échapper à une telle implantation si l’efficacité du traitement mis en oeuvre permet d’écarter le patient de la zone à risque. La sécurité, l’efficacité et le confort du port, couplés aux nouvelles recommandations devraient permettre une plus large indication de cette LifeVest®.