Anévrisme de l’aorte thoracique - Comment le mesurer ?

Valeurs normales de diamètre aortique Les valeurs normales de diamètre aortique ont été rapportées dans des études échocardiographiques(4,5), et plus récemment dans des études scanner(6) ou IRM. Les diamètres aortiques sont influencés par l’âge, le sexe, la surface corporelle ou l’hypertension artérielle. Différents normogrammes ont été proposés, en prenant compte de ces différentes variables pour définir la dilatation aortique (normogrammes de Roman [figure 1] chez l’adulte(4) et Gautier(7) chez l’enfant). Figure 1. Normogrammes selon Roman(4). Les diamètres aortiques mesurés doivent donc être rapportés en valeurs brutes, mais aussi être normalisés par la surface corporelle, l’âge et le sexe, et exprimés en z score. On parlera de dilatation aortique quand le z score est supérieur à 2. Le calcul du z score permet notamment chez l’enfant de différencier la dilatation physiologique de la croissance (z score stable) de la dilatation pathologique (augmentation du z score)(1). L’échographie cardiaque transthoracique L’aorte thoracique est évaluée en incidence parasternale gauche grand axe (parfois en incidence parasternale droite) en montant si besoin d’un espace intercostal pour mieux visualiser l’aorte tubulaire. La mesure des diamètres aortiques en ETT (figure 2A) est réalisée en mode 2D, perpendiculaire au grand axe de l‘aorte. La mesure doit se faire en télédiastole, du fait d’une meilleure reproductibilité (pression aortique plus stable en télédiastole) et de la facilité d’identification de la télédiastole sur l’ECG au début du QRS. Figure 2. Anévrisme de l’aorte ascendante chez un jeune patient avec syndrome de Marfan. A. ETT : incidence parasternale gauche grand axe. B. ETT : incidence suprasternale. C. IRM « coronaire » sans injection, synchronisée. L’aorte initiale est mesurée de bord d’attaque à bord d’attaque, incluant la paroi antérieure et excluant la paroi postérieure de l’aorte, au niveau des sinus de Valsalva, de la jonction sinotubulaire et de l’aorte tubulaire (figure 3). Figure 3. Mesure de l’aorte ascendante en échographie cardiaque transthoracique. 1. Anneau aortique. 2. Sinus de Valsalva. 3. Jonction sinotubulaire. 4. Aorte tubulaire. L’anneau aortique peut être mesuré en télédiastole mais doit aussi être mesuré en systole, de bord interne à bord interne au ras des sigmoïdes aortiques. L’incidence suprasternale permet de mesurer les diamètres de la crosse et de l’aorte descendante et d’éliminer une coarctation aortique associée (figure 2B). L’échographie cardiaque est une méthode facile d’utilisation, sans irradiation, qui permet aussi d’évaluer la valve aortique (recherche d’une bicuspidie aortique), de quantifier une valvulopathie et d’analyser le ventricule gauche. C’est à partir des mesures en échographie cardiaque que sont basées les nombreuses données dans la littérature (valeurs normales des diamètres aortiques, prévalence de la dilatation aortique, valeurs pour les seuils chirurgicaux). Mais il existe en échographie cardiaque des zones d’ombre, notamment au niveau de la partie distale de l’aorte tubulaire. De plus, l’échogénicité peut être un facteur limitant. Si les conditions d’échogénicité ne permettent pas de voir plus de 4 cm d’aorte à partir du plan de l’anneau, et en cas de mise en évidence d’une dilatation aortique, il est recommandé d’avoir recours à une autre technique d’imagerie : scanner ou IRM aortique(1,2). Le scanner aortique Le scanner aortique permet de voir l’aorte dans son ensemble et de vérifier la présence d’autres sites de dilatation aortique. Il est impératif de réaliser un scanner cardiaque synchronisé sur l’ECG et d’utiliser la méthode de reconstruction en double oblique permettant de réaliser des mesures perpendiculaires au grand axe de l’aorte. Les recommandations sur les mesures en scanner ou en IRM sont moins consensuelles qu’en échographie cardiaque mais les mesures sont habituellement réalisées en télédiastole, soit de bord interne à bord interne ou bord externe à bord externe (incluant les parois) en fonction des centres. La mesure au niveau des sinus de Valsalva peut être réalisée de fond de sinus à fond de sinus ou de sinus à commissure (moyenne des 3 mesures). Les diamètres fond de sinus à fond de sinus sont plus larges mais plus proches des mesures réalisées en ETT (figure 4). Figure 4. Mesure fond de sinus à fond de sinus ou commissure, bord interne à bord interne en scanner. R : droit ; L : gauche ; NC : non coronaire Le scanner permet de préciser des repères anatomiques comme la jonction sino-tubulaire et le TABC permettant de préciser exactement la dilatation maximale et permet une comparaison coupes à coupes. Le scanner étudie aussi la valve aortique et les coronaires. Les risques sont évidemment liés à l’injection de produit de contraste (néphrotoxicité) et à l’irradiation même si les progrès récents ont permis de nettement diminuer l’exposition aux rayons. Le scanner n’est donc pas adapté au suivi des jeunes patients, notamment les femmes. L’IRM aortique Plusieurs séquences peuvent être utilisées pour évaluer un anévrisme aortique en IRM : les séquences ciné-IRM, l’angio-IRM et plus récemment des séquences d’IRM coronaire sans injection avec synchronisation cardiaque permettant une mesure précise des diamètres aortiques (figure 2C). Les séquences en sang noir permettent d’étudier plus précisément la paroi aortique. L’IRM peut aussi quantifier une éventuelle insuffisance aortique associée grâce à l’imagerie de contraste de phase. L’IRM permet d’avoir des coupes longitudinales et coupes petit axe à différents niveaux pour faire des mesures perpendiculaires à l’axe du flux à tous les niveaux de l’aorte. Comme pour le scanner, les recommandations sur les mesures en IRM sont moins consensuelles qu’en échographie cardiaque mais les mesures sont habituellement réalisées en télédiastole soit de bord interne à bord interne, dont les valeurs se rapprochent le plus de ce qui est mesuré en échographie cardiaque, soit de bord externe à bord externe. L’avantage de l’IRM est l’absence d’irradiation permettant le suivi des patients jeunes. Ses limites sont l’accessibilité, la longueur de l’acquisition, la présence d’un PM ou DAI et la mauvaise visualisation des calcifications. Plusieurs études(8,9) ont récemment comparé les différentes mesures des diamètres aortiques en échographie cardiaque en scanner et en IRM. Finalement, ce sont les mesures en scanner ou IRM en télédiastole de bord interne à bord interne et de fond de sinus à fond de sinus pour la mesure au niveau des sinus de Valsalva (figure 4) qui sont les mesures les mieux corrélées aux mesures échocardiographiques. Certaines études insistent aussi sur la nécessité de standardisation des mesures des diamètres aortiques(1,11). Les recommandations récentes(1) sur l’imagerie multimodalité de l’aorte détaillent les avantages et limites de chaque technique et préconisent de première intention un scanner cardiaque et de deuxième intention l’échographie cardiaque transthoracique et l’IRM aortique. L’échographie cardiaque transoesophagienne et l’aortographie sont des examens de troisième intention. L’échographie cardiaque transoesophagienne a une qualité d’imagerie supérieure à l’échographie transthoracique mais est une méthode semi-invasive. Chez un patient de petit gabarit, il est recommandé d’indexer le diamètre aortique à la surface corporelle (en l’absence d’obésité), le risque annuel de dissection/ rupture ou décès dépasse 10 % pour un diamètre aortique indexé à 2,8 mm/m2(10). L’indexation à la surface corporelle est une recommandation de classe II niveau B dans les dernières recommandations européennes(6). Enfin il faut connaître les variabilités intra- et interobservateur des différentes techniques pour éviter d’interpréter comme une variation significative une erreur de mesure. Les recommandations préconisent le suivi d’un anévrisme aortique par la même technique. En pratique Les différentes techniques de mesure des diamètres aortiques sont complémentaires. En cas de découverte d’un anévrisme aortique, il est recommandé de réaliser une imagerie de coupe, scanner ou IRM, pour rechercher d’autres anévrismes et vérifier la fiabilité des mesures échographiques. Si l’échogénicité le permet et si les valeurs échographiques sont proches de celles réalisées en imagerie de coupe, le suivi pourra être réalisé en échographie cardiaque. L’IRM sera privilégiée chez les patients jeunes, notamment les femmes. Un scanner aortique est indispensable avant d’envisager une chirurgie aortique. Enfin, la surveillance d’un anévrisme aortique devra être idéalement réalisée par le même examen, avec les mêmes méthodes de mesure (à préciser dans le compte rendu) idéalement dans le même centre avec le même opérateur.