Viabilité myocardique

Les progrès accomplis en imagerie cardiaque quotidienne ont véritablement débuté par la scintigraphie myocardique au thallium 201, bien avant l’introduction des radiotraceurs technétiés. La tomographie par émission de positons (TEP) réalisée au moyen d’un analogue du glucose, le 18F-FDG avait bien préparé le terrain sous un angle plus fondamental, au point d’avoir été longtemps le gold standard du domaine. La TEP a gagné en précision avec l’utilisation des traceurs de la perfusion, en particulier les émetteurs de positons que sont l’ammoniac marqué par le 11N ou encore le 82Rb, mais l’usage de ce dernier reste très limité. Quant à l’échocardiographie de stress, elle est venue apporter sa pierre à l’édifice in fine complétée par une technique d’introduction plus récente, l’IRM cardiaque couplée ou non à l’administration de dobutamine ou de gadolinium (voire les deux), selon le protocole.   Les techniques non invasives   C’est peu dire qu’à ce jour, les techniques en présence voire en concurrence, sont plus nombreuses qu’il y a 40 ans et le choix s’avère difficile, car aucune n’a définitivement établi sa supériorité par rapport aux autres. Certes, il existe des études ponctuelles pour suggérer le contraire, mais, pour rester pragmatique et objectif dans la mesure du possible, il convient de prendre en compte les critères décisionnels suivants, au risque de s’exposer à des erreurs : •  la faisabilité et la facilité d’accès de la technique, tout autant que son coût ; • les performances estimées dans la littérature internationale au travers des métaanalyses publiées ; • les résultats dans la pratique courante, là où on exerce, loin des centres spécialisés où sont évaluées les techniques avant les premières publications dans les grandes revues. C’est l’éternel problème du monde réel confronté à celui des essais contrôlés.   La tomoscintigraphie myocardique : thallium 201 et radiotraceurs technétiés La scintigraphie a largement contribué à l’étude et à la compréhension de la viabilité myocardique, tout autant qu’à sa prise en charge dans la pratique cardiologique de la fin du XXe siècle. Le concept est certes né avant elle, grâce aux études expérimentales et cliniques qui ont permis d’établir les relations nécessaires entre les données histopathologiques et fonctionnelles (encadré 1). À l’heure actuelle, elle reste un examen de choix dans l’évaluation de la viabilité myocardique, même si d’autres techniques sont venues le concurrencer. Le recours à la tomoscintigraphie d’émission monophotonique (TEMP) couplée à l’ECG (figure 1) a grandement amélioré les performances de la technique. Les protocoles ont quelque peu évolué avec l’arrivée des radiotraceurs technétiés qui n’ont pas supplanté le thallium 201, mais ont conduit à l’utiliser autrement (figures 2 et 3). Dans les années 80, le protocole classique consistait à réaliser une tomoscintigraphie myocardique au 201 Tl à l’effort, complétée par une seconde acquisition 2 heures plus tard, après réinjection du même radiotraceur. La disparition ou la régression du défect initial témoignait de la présence de myocarde viable, notamment dans les territoires infarcis, et cette technique a longtemps été considérée comme le gold standard, tout au moins dans la pratique courante. Elle est encore utilisée dans certains centres, mais elle tend à être supplantée par un protocole double isotope qui consiste à injecter le thallium 201 au repos, avant l’épreuve d’effort ou le stress pharmacologique qui sont réalisés dans la foulée à l’aide d’un traceur technétié, qu’il s’agisse du MIBI ou de la tétrofosmine (figure 4). Figure 1. Tomoscintigraphie myocardique à l’effort. Technique de l’acquisition en synchronisation avec l’ECG (gated single photon emission computed tomography). La figure 1 est une acquisition standard – tomographie d’émission monophotonique (TEMP). Figures  2 et 3. Tomoscintigraphie myocardique de perfusion à l’effort et au repos. Aspect normal. Les figures  2 et 3 montrent une perfusion myocardique à l’effort et au repos (protocole repos/effort, thallium 201 /radiotraceur marqué par le technétium 99m). Distribution homogène des deux traceurs au repos et à l’effort. Cavité ventriculaire gauche non dilatée (figure 2), dilatée (figure 3) sans signe de cardiopathie ischémique. Trois séries de coupes sont représentées, respectivement petit axe, grand axe, et 4 cavités. Les coupes à l’effort occupent, respectivement, les rangées  1, 3 et 5, au repos les rangées 2, 4 et 6. Présentation identique pour les autres examens de ce type. Figure 4. Tomoscintigraphie myocardique de perfusion à l’effort et au repos. Ischémie pure. Cette image montre ischémie inférolatérale pure au cours d’un test diagnostique. Le postulat est que tout défaut de perfusion au repos est assimilable à une nécrose sans myocarde viable, dès lors qu’il est reproduit à l’identique lors du stress, en taille comme en intensité (figure 5). La viabilité myocardique d’une zone infarcie se traduit par la présence d’un déficit à l’effort moins étendu qu’au repos, dans un ou plusieurs territoires vasculaires (figure 6). L’avantage de ce protocole tient à sa rapidité et à sa fiabilité, en termes de performances diagnostiques et de reproductibilité. Figure 5. Tomoscintigraphie myocardique de perfusion à l’effort et au repos. Nécrose antéro-septoapicale sans ischémie résiduelle. Cette image montre une nécrose antéro-septoapicale très étendue (8 segments sur 13) sans ischémie résiduelle à l’effort. Pas d’argument en faveur d’une viabilité myocardique. Figure 6. Tomoscintigraphie myocardique de perfusion à l’effort et au repos. Nécrose avec ischémie résiduelle. La nécrose antéroapicale et inférieure. Présence d’une ischémie résiduelle témoignant d’une viabilité myocardique dans les territoires inférieurs. En revanche, déficit antéroapical identique à l’effort et au repos = pas de viabilité. L’étude de la perfusion myocardique peut être couplée à l’évaluation de la fonction ventriculaire globale et régionale lors du stress, par une tomoscintigraphie d’émission monophotonique réalisée en synchronisation à l’ECG dite « GSPECT » (gated single photon emission computed tomography) ou par une ventriculographie isotopique (figures 7 et 8). Une contraction segmentaire normale ou peu altérée dans les territoires supposés infarcis est un argument supplémentaire en faveur de présence de myocarde viable (figures 7 et 8). À l’inverse, un dysfonctionnement systolique VG marqué ou majeur, associé à des troubles sévères de la contraction segmentaire diminue sérieusement la probabilité de viabilité myocardique (figures 9 et 10). Figure 7.  GSPECT normal. La FEVG et la contraction segmentaire sont normales. Figure 8. Ventriculographie isotopique (OAG 45°). Radiotraceur : albumine marquée par le technétium 99m. La FEVG au repos est estimée à 49 % (limite inférieure des valeurs normales). Dilatation ventriculaire gauche. Figures 9 et 10. GSPECT pathologique. GSPECT anormal avec une FEVG nettement abaissée et des troubles à la fois étendus et sévères de la contraction segmentaire.   La tomoscintigraphie myocardique : les émetteurs de positons Un seul radiopharmaceutique est utilisé depuis 1986 : il s’agit d’un analogue du glucose, le désoxyglucose marqué par le fluor 18, ou encore 18F-FDG. L’acquisition des images, réalisée au repos, nécessite ici une caméra à positons (figure 11). Certes, la FDG-TEP a été un autre gold standard dans l’évaluation de la viabilité myocardique d’un point de vue plus fondamental, mais force est de reconnaître que son utilisation reste confinée à quelques centres spécialisés, malgré le recul. En toute rigueur, il conviendrait de confronter le métabolisme (FDG) et la perfusion du myocarde au repos, de façon à étudier leur adéquation. Pour cela, il faut utiliser des radiotraceurs de la perfusion, émetteurs de positons, cela va de soi, mais le choix, pour l’instant, est plus que limité. Schématiquement, un métabolisme et une perfusion normaux, ou bien un métabolisme conservé et une perfusion réduite témoignent de la présence de myocarde viable. On ne peut comparer des images obtenues en TEP et en TEMP, car les bases physiques de la détection du signal radioactif sont très différentes. En pratique, la TEP dans cette indication peut apparaître comme une technique d’avenir sans retombée patente dans la pratique cardiologique courante, tout au moins en Europe. Les images de haute qualité sont un plus en termes de résolution spatiale et de rapport signal/bruit, le couplage à la TDM étant superflu mais élégant (figures 12 à 14). La TEP-IRM est à l’évidence idéale, mais sa diffusion en pratique courante n’est pas pour demain… Figures 11 à 14.  TEP-TDM après injection de FDG marqué par le fluor 18. Dans la figure 11, la distribution du FDG dans l’organisme est normale. Image MIP (maximum intensity projection). Le myocarde fixe intensément le traceur. La figure 12 (FDG-TEP) présente une série de coupes montrant une fixation myocardique homogène. Les figures 13 et 14 (FDG-TEP-TDM) visualisent les cavités cardiaques en tomodensitométrie et en tomoscintigraphie. La distribution du FDG est homogène au sein du myocarde. La cavité ventriculaire gauche est de taille normale.   L’échocardiographie L’échocardiographie au repos évalue l’étendue de la cicatrice fibreuse et du remodelage, tout en estimant le caractère transmural de l’infarctus et le volume ventriculaire gauche. En cas de dysfonctionnement systolique marqué, une cavité très dilatée (au moins deux fois le volume télédiastolique normal) est de mauvais augure. Il en est de même pour une épaisseur pariétale < 5-6 mm. Au-delà de ce seuil (> 5-6 mm), il peut subsister une réserve contractile révélée par un stress pharmacologique et la viabilité est alors probable, de même que l’éventualité de la récupération fonctionnelle après revascularisation myocardique. L’échocardiographie de stress sous dobutamine à faibles doses, en raison de sa facilité d’accès et de son coût raisonnable, apparaît comme l’examen de première intention, mais elle a ses limites, en termes de sensibilité et de spécificité. Elle est en outre plus opérateur-dépendante que d’autres techniques plus onéreuses et plus lourdes à mettre en œuvre, ce qui n’enlève rien à ses qualités intrinsèques.   L’IRM cardiaque L’IRM cardiaque est réalisée, dans la circonstance, après injection d’un agent de contraste paramagnétique, en l’occurrence le gadolinium. Ce métal lourd n’a aucune propension à passer au travers des membranes cardiomyocytaires normales. Il en va autrement en cas de cicatrices fibreuses qui se traduisent 10 à 20 minutes après l’injection du traceur par une zone brillante correspondant au rehaussement tardif. L’étendue de celle-ci est corrélée à celle de la nécrose myocardique. L’absence de ce signe au sein d’un territoire supposé infarci témoigne de la présence de myocarde viable. En cas d’ischémie chronique plurisegmentaire, les zones avec rehaussement tardif correspondent à de la nécrose, les autres à du myocarde viable. Comme en échocardiographie, l’épaisseur pariétale télédiastolique est un critère de viabilité, dès lors qu’elle est > 5-6 mm. L’IRM peut également être couplée à un test à la dobutamine, ce qui permet d’améliorer ses performances diagnostiques globales si l’on combine l’ensemble des informations qui lui sont ainsi accessibles. La procédure s’en trouve alourdie, mais reste tolérable. Là encore, l’interprétation des données est opérateur-dépendante. L’IRM cardiaque, en dépit de ses atouts, ne saurait être la technique qui résoud le problème dans 100 % des cas, loin s’en faut.   Que choisir en pratique courante ?   Devant tant de techniques concurrentes, que choisir ? Il faut d’abord se convaincre que la recherche de la viabilité myocardique est importante chez les patients qui ont dans leurs antécédents une maladie coronarienne compliquée d’un ou plusieurs infarctus du myocarde, le plus récent devant dater d’au moins huit semaines. Cette conviction est, bien sûr, renforcée quand il existe des signes évocateurs d’ischémie myocardique résiduelle, qu’ils soient cliniques ou  électrocardiographiques (notamment à l’effort). Il faut savoir qu’en première intention, doivent être privilégiées les explorations non invasives d’un bon rapport coût/efficacité. À cet égard, au sein de la panoplie précédente, l’échocardiographie est l’examen de choix entre les mains d’un opérateur expérimenté. Dans bon nombre de cas, des critères simples permettent de rendre plus ou moins probable l’existence de myocarde viable, qu’il s’agisse du volume télédiastolique ventriculaire gauche, de l’épaisseur pariétale, de la réserve contractile sous dobutamine. La valeur de la fraction d’éjection du VG n’est pas non plus à négliger, mais elle ne saurait emporter la conviction. Dans les cas difficiles, qui ne sont pas rares et où il existe des discordances entre les données cliniques, ECG et échographiques, il ne faut pas hésiter à recourir aux autre techniques, compte tenu des enjeux de la revascularisation myocardique et de ses conséquences. Que choisir ? À l’heure actuelle, les métaanalyses comparant les techniques (encadré 2) et les études randomisées (peu nombreuses) ne sont pas totalement édifiantes, pour de multiples raisons. L’IRM cardiaque a le vent en poupe, mais sa supériorité par rapport à la tomoscintigraphie myocardique de perfusion, notamment avec le protocole thallium 201 (repos)/traceur technétié (effort) ne peut en aucun cas être affirmée, car il n’existe aucune étude comparative permettant d’en juger. Il convient alors de gérer les situations difficiles au cas par cas, en fonction des compétences et des infrastructures locales. S’il existe un service de cardiologie nucléaire qui a fait ses preuves, alors que l’IRM cardiaque n’en est pas à ce stade, la stratégie coule de source. Le problème inverse peut d’ailleurs se poser dans la pratique courante et la stratégie en tiendra compte. L’important est de ne pas hésiter à confronter les diverses techniques dans les cas extrêmes qui laissent le clinicien dans la perplexité et mettent le patient en danger. Face à l’indication potentielle d’une revascularisation myocardique chirurgicale, il n’est pas permis de rester dans le doute, quitte à investir dans un bilan de viabilité complet, dont le coût sera de loin inférieur à un acte thérapeutique lourd … qui peut s’avérer inutile. Cette situation est sans doute temporaire car, à l’heure actuelle, il existe une volonté de comparer les techniques entre elles, mais une seule étude, IMAGE, s’inscrit dans cette démarche. En attendant, il convient d’utiliser au mieux des stratégies diagnostiques d’ores et déjà remarquables par leur puissance et leur complémentarité, ce qui impose de procéder par étapes, en respectant, là comme ailleurs, le bon usage des examens complémentaires. Il faut aussi savoir que l’existence de myocarde viable est certes nécessaire pour juger de l’opportunité d’une revascularisation myocardique, mais en aucun cas suffisante, car les études et les recommandations actuelles ne peuvent déboucher sur des indications systématiques et lapidaires, compte tenu de nombreuses incertitudes. La prise en charge de la viabilité myocardique est plus complexe qu’il n’y paraît : elle doit certes intégrer les résultats du bilan de viabilité, mais aussi d’autres variables individuelles, qu’il s’agisse de l’âge, des symptômes, de l’étendue de l’ischémie, du dysfonctionnement ventriculaire gauche, des pathologies associées, du degré d’autonomie, pour ne citer que quelques exemples au sein d’une liste non exhaustive. En bref   La recherche de la viabilité myocardique s’avère importante chez certains patients atteints d’une cardiopathie ischémique compliquée d’un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche. Le pronostic fonctionnel et vital à long terme  peut dépendre, dans certains cas, de la stratégie diagnostique choisie qui va dicter ou non le recours à la revascularisation myocardique, quelles qu’en soient les modalités. Il faut souligner qu’à l’heure actuelle, aucune des techniques évoquées n’est capable, à elle seule, de résoudre tous les problèmes cliniques, loin s’en faut. Les discordances entre les données publiées doivent inciter à la prudence. La combinaison écho-IRM cardiaque, même avec l’étude de la réserve contractile ne saurait suffire et, dans certains cas complexes, les explorations tomoscintigraphiques dites « conventionnelles » (thallium 201/traceurs techétiés) restent précieuses, pour peu qu’elles soient utilisées au sein de protocoles rigoureux. Elles doivent conserver une place de choix dans le bilan de viabilité myocardique. C’est sur un faisceau d’arguments que la décision doit être  prise. Le recours à la TEP n’est guère envisageable actuellement, pour des raisons logistiques et économiques évidentes, a fortiori dans l’optique d’un couplage à l’IRM qui est à l’ordre du jour dans quelques centres privilégiés. Il faut aussi savoir que le bilan de viabilité myocardique ne doit pas être une obsession, car toutes les cardiopathies ischémiques n’en tirent pas un bénéfice automatique. L’indication de la revascularisation myocardique a quelque chose à voir avec le rapport bénéfice/risque qui est, par essence, multifactoriel. Revasculariser à tout prix n’est pas de mise, face aux incertitudes actuelles en matière de résultats, notamment pour ce qui est de l’incidence sur le pronostic vital (encadré 2). Il reste encore une large place pour les études randomisées en bonne et due forme, les seules à pouvoir apporter un niveau de preuve décisif.