Après EMPA-REG OUTCOME… les études EMPEROR

En bref, rappelons que l’étude EMPA-REG OUTCOME a inclus 7 020 patients dans 42 pays, randomisés dans 3 bras : empagliflozine 10 mg/j, empagliflozine 25 mg/j et placebo, en plus du traitement standard incluant un inhibiteur du SRAA et un traitement hypolipémiant. Les patients ont été suivis pendant une durée médiane de 3,1 années. Comparativement au placebo, le traitement par empagliflozine a permis de réduire : – de 14 % les événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) ; – de 38 % la mortalité cardiovasculaire (avec une séparation très précoce des courbes et incluant toutes les causes de mortalité CV), sans hétérogénéité selon l’état CV de base ; – de 32 % la mortalité toutes causes ; – de 35 % les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. La réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de mortalité cardiovasculaire est indépendante de l’HbA1c à l’inclusion et de l’ampleur de sa réduction sous traitement (HR 0,62, 0,44-0,88 et HR 0,79, 0,62-1,01, pour une réduction > 0,5 % et < 0,5 % respectivement). La réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque est à la fois très précoce et soutenue pendant toute la durée du traitement. Elle concerne aussi bien les patients ayant une insuffisance cardiaque à l’inclusion que ceux qui en sont indemnes ; elle est indépendante du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et maintenue chez les patients dont la fonction rénale est altérée (DFG < 60 ml/min) à l’inclusion. Partant des bénéfices mis en évidence dans l’étude EMPA-REG OUTCOME, deux nouvelles études de phase 3 visent à explorer l’effet de l’empagliflozine chez des patients insuffisants cardiaques. Leur objectif est d’évaluer l’efficacité et la sécurité de l’empagliflozine versus placebo en plus du traitement recommandé chez des patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou préservée. Ces deux études, EMPEROR-Reduced (FEVG ≤ 40 %, n = 2 850) et EMPEROR-Preserved (FEVG ≥ 40 %, n = 4 126) incluent des patients diabétiques de type 2 ou non diabétiques, âgés de ≥ 18 ans, ayant une insuffisance cardiaque chronique stade NYHA II à IV.   Comment initier un traitement par i-SGLT2 chez un patient traité par diurétique ?   Dans l’étude EMPA-REG OUTCOME, la moitié des patients étaient traités par un diurétique, avec des résultats comparables à ceux des patients n’en recevant pas. Avant d’initier le traitement, il convient néanmoins d’évaluer la fonction rénale : le traitement par i-SGLT2 n’est pas recommandé si le DFG est < 60 ml/min/1,73 m2, en cas d’insuffisance rénale terminale ou de dialyse. Les patients recevant un diurétique sont à risque d’hypotension et d’hypovolémie lors de l’initiation d’un i-SGLT2. Un algorithme a été proposé pour gérer l’instauration et le suivi du traitement chez les patients recevant un diurétique (Cherney DZI et Udell JA. Circulation 2016 ; 134 : 1 915). D’après un symposium Boehringer Ingelheim/Eli Lilly : « Improving cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes: where does the evidence lead us ? » avec la participation de N. Marx, D. Mcguire, F. Zannad et J. Udell