Actualité de la fibrillation atriale

La FA après 85 ans D’après Olivier Hanon, Paris Chez les sujets âgés, le risque thrombotique de la FA est plus important et a été évalué à 6,3 %/an chez les patients de plus de 85 ans dans une sous analyse du registre PREFER. Le risque hémorragique chez ces patients est également plus important mais le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant est très favorable (figure). L’aspirine n’est en revanche plus une alternative. Chez les plus de 80 ans, les anticoagulants oraux directs sont plus efficaces que les AVK avec un risque hémorragique moindre surtout en termes d’hémorragies cérébrales. Dans un registre danois publié cette année dans le JAMA, le risque relatif de survenue d’un hématome sous-dural était de 3,6 sous AVK et de 1,5 sous AOD. Figure. Bénéfice clinique net (complications thrombotiques et hémorragiques). Adapté d’après Patti et al. JAHA 2017. Avant d’instaurer un traitement anticoagulant, la règle des 4C peut être utilisée pour évaluer les fragilités du patient : cognition, chutes, co-médication et Cockroft. Les anticoagulants ne doivent cependant pas être systématiquement contre-indiqués chez les sujets âgés « chuteurs ». Dans certaines situations, le traitement anticoagulant reste contre-indiqué : les hématomes cérébraux de localisation lobaire, l’existence de micro-bleeds en IRM T2* (n > 10) en faveur d’une angiopathie amyloïde, les hémorragies majeures répétées sans cause retrouvée, la survenue de chutes graves répétées sans étiologie curable, les troubles cognitifs importants et l’isolement et enfin la fin de vie. Une récente étude de l’équipe de O. Hanon publiée dans The Journal of Nutrition, Health and Aging a identifié comme facteurs prédictifs de survenue d’hémorragie sous AOD chez le sujet âgé, une hypoalbuminémie et un dosage d’AOD trop élevé 8 jours après avoir initié le traitement. Insuffisance cardiaque et FA : cardioversion et ablation D’après Ghassan Moubarak, Paris Dans la FA persistante avec insuffisance cardiaque, une stratégie de cardioversion est privilégiée dans un premier temps pour éviter toute dégradation de l’état hémodynamique des patients. Cependant cette stratégie s’avère le plus souvent infructueuse puisque 33 % des patients restent en rythme sinusal un an après un premier choc électrique externe et seulement 29% un an après un second. Pour prévenir les récidives, l’amiodarone est le seul traitement antiarythmique utilisable. L’alternative est l’ablation de la fibrillation atriale dont l’efficacité était supérieure à l’amiodarone dans l’étude AATAC (Di Biase et al. Circulation 2016). L’étude AF CHF n’avait en 2008 pas montré de supériorité d’une stratégie de contrôle du rythme chez les patients insuffisants cardiaques en FA par rapport à une stratégie de contrôle de fréquence en termes de survenue de décès de cause cardiovasculaire. Pourtant l’étude PABA CHF (NEJM 2008) avait montré la supériorité de l’ablation de la FA par isolation des veines pulmonaires par rapport à l’implantation d’un pacemaker biventriculaire avec ablation de la jonction atrioventriculaire. Les résultats récents de l’étude CASTLE-AF présentés lors du dernier congrès de l’ESC tendent à montrer la supériorité d’une stratégie ablative de contrôle du rythme cardiaque (isolation des veines pulmonaires ± lésions additionnelles) sur une stratégie de traitement conventionnel en termes de mortalité totale et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le bénéfice d’une ablation de la FA par rapport à un traitement médical est d’autant plus important que la cardiopathie est d’origine rythmique, particulièrement en l’absence de fibrose myocardique à l’IRM (étude CAMERAIRM, JACC, octobre 2017). L’ablation du His dans les FA malignes D’après Frédéric Tréguer, Angers Bien qu’il n’existe pas de définition officielle de « FA maligne », pourront être ainsi qualifiées les FA associées à une insuffisance cardiaque avec principalement deux scénarios : (i) les FA compliquées d’une insuffisance cardiaque (cardiopathie dite rythmique) et (ii) les FA compliquant une cardiopathie préexistante. Selon les dernières recommandations (2016 ESC Guidelines, Eur Heart J 2016 ; 37 : 2 893-962), l’ablation du His pourra alors s’envisager, chez ces patients symptomatiques, si une stratégie de contrôle du rythme (pharmacologique, ablation) n’a pas été retenue ou a échoué, et en cas de fréquence ventriculaire rapide malgré un traitement pharmacologique ralentisseur optimisé. L’ablation du His sera précédée de la mise en place d’un stimulateur cardiaque monoventriculaire (parfois un dispositif « sans sonde », implanté sur la partie apico-septale du ventricule droit par voie fémorale) ou biventriculaire en cas de dysfonction ventriculaire modérée. Le bénéfice escompté de cette stratégie à visée « symptomatique » sera d’autant plus important que la fréquence rapide et irrégulière est causale dans le processus d’insuffisance cardiaque ; soit en cas de véritable cardiopathie rythmique, ou lorsque la FA aggrave une insuffisance cardiaque (tout particulièrement si elle entraîne un défaut de resynchronisation). Les inconvénients sont ceux des dispositifs implantables endovasculaires permanents (infection, en particulier), du risque de dysfonction ventriculaire en cas de stimulation monoventriculaire droite, et le fait de ne pas avoir toujours pu respecter un rythme d’échappement ventriculaire sous-jacent. Actualités de la digoxine dans la FA D’après Jean-Yves Le Heuzey, Paris La digoxine utilisée depuis William Whitering en 1785 dans le traitement des pathologies cardiaques, figure bien dans les recommandations sur la fibrillation atriale américaines de 2014 et européennes de 2016 dans la stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque des patients en FA. Une controverse s’est cependant développée ces dernières années à partir de l’analyse rétrospective d’un certain nombre d’essais dans lesquels on s’est posé la question de savoir si elle avait pu augmenter la mortalité. Ces données viennent d’analyses a posteriori des études AFFIRM, ROCKET-AF, ENGAGEAF TIMI 48 ainsi que des registres TREAT-AF et ORBITAF. Un élément important dans la discussion concerne les effets proarythmiques de la digoxine, qui en induit, comme toutes les substances à visée antiarythmique. On considère qu’au-delà d’un taux sérique de 1 à 1,2 ng/ml, un effet délétère peut se produire. La digoxine a un index thérapeutique étroit. Elle ne doit être prescrite qu’en respect scrupuleux de ses contre-indications et avec une stricte surveillance. Seule la réalisation d’une étude randomisée pourrait, si elle est positive, redonner ses lettres de noblesse à cette molécule.