Rôle de l’échographiste autour de la procédure de MitraClip

Bien que largement utilisée dans d’autres pays pour le traitement de l’IM fonctionnelle, cette procédure n’est actuellement pas remboursée en France dans cette indication mais pourrait le devenir dans le futur selon les prochains résultats de différents essais multicentriques (MITRA-FR, COAPT, RESHAPE). Le rôle de l’échographiste est primordial car il doit sélectionner les patients éligibles pour cette procédure, guider le cardiologue interventionnel pendant la procédure et assurer le suivi des patients traités. Avant la procédure La première étape est l’évaluation du mécanisme de l’IM. Il faut bien distinguer les IM organiques (ou primaires) qui sont liées à une atteinte directe de la valve et les IM fonctionnelles (ou secondaires) qui sont liées à une atteinte du ventricule gauche (cardiomyopathie dilatée, séquelle akinétique sur cardiopathie ischémique) qui entraîne un tenting de la valve mitrale à l’origine de la fuite. La seconde étape est de confirmer la sévérité de l’IM avec des seuils différents selon le mécanisme : IM sévère si SOR 40 mm2 ou volume régurgité 60 ml dans l’IM organique, IM sévère si SOR 20 mm2 ou volume régurgité 30 ml dans l’IM fonctionnelle. Dans l’évaluation du mécanisme et de la sévérité de la fuite, l’analyse du ventricule gauche (diamètres, volumes, FEVG), d’une éventuelle dilatation de l’OG et de la PAPs sont bien entendu fondamentaux. Il faut également analyser le VD (dilatation, FEVD) et s’assurer de l’absence de valvulopathie sévère aortique ou tricuspide associée. L’ETO pré-procédure a un rôle fondamental car elle permet, d’une part, de confirmer le mécanisme et la sévérité de l’IM et, d’autre part, de répondre à 2 questions fondamentales pour la procédure MitraClip : – la fuite mitrale peut-elle être anatomiquement traitée par un ou plusieurs clips ? – l’anatomie du cœur permet-elle d’utiliser le device ? L’analyse fine de la valve mitrale en ETO est possible grâce à plusieurs modalités : le mode biplan qui permet une analyse simultanée dans 2 plans orthogonaux en temps réel, le mode Zoom 3D (± couleur) permettant de visualiser la valve mitrale en vue chirurgicale « en face », la reconstruction multicoupe et la modélisation de la valve mitrale à l’aide de logiciels dédiés (figure 1). Une des modalités les plus utiles est la coupe X-plan centré sur la coupe bicommissurale (autour de 60° en général avec un plan orthogonal donné par le X-plan entre 130° et 150° passant par l’aorte) qui permet de balayer la valve mitrale de la partie latérale (A1-P1) vers la partie médiale (A3-P3) en passant par A2-P2 et qui, couplée à une analyse simultanée avec le Doppler couleur, permet de localiser l’origine de la fuite. L’ETO 3D permet de confirmer le mécanisme et la localisation de l’IM (notamment commissurale), de mesurer la hauteur et la largeur du prolapsus et de détecter des indentations (clefts) profondes dans les IM fonctionnelles. Figure 1. ETO multimodalités dans l’analyse du mécanisme de la fuite mitrale. A. Mode X-plan centrée sur la coupe bicommissurale, permettant de balayer la valve mitrale de sa partie latérale (A1/P1) vers sa partie médiale (A2-P2). B. ETO en mode Zoom 3D permettant d’avoir une analyse chirurgicale en face de la valve mitrale. C. Mesure de la largeur (11 mm) d’un large prolapsus de A2 par rupture de 3 cordages. D. Modélisation de la valve mitrale montrant un prolapsus de P3 et de la commissure interne (en rouge). À la fin de ces analyses échographiques multimodalités : – l’échographiste doit pouvoir répondre sur l’éligibilité du patient à la procédure ; – l’IM doit pouvoir être cartographiée de manière précise pour pouvoir guider le geste et déterminer avec le cardiologue interventionnel, si possible à l’avance, le nombre de clips à implanter. Les critères d’éligibilité anatomique sont stricts et doivent permettre le succès de la procédure et d’éviter des complications post-procédure, principalement une sténose mitrale hémodynamique après largage du MitraClip. Parmi les IM organiques, seules les IM par prolapsus, flail (= prolapsus lié à une rupture de cordage) pourront être éligibles à une procédure MitraClip. La morphologie optimale est une pathologie centrale (A2-P2), sur une valve mitrale non calcifiée, avec une ouverture mitrale > 4 cm2, une longueur de la partie mobile de la PVM 10 mm (permettant un grasping facile par le clip), sur des prolapsus < 15 mm de large et < 10 mm de haut pour les IM organiques. Néanmoins, ces conditions anatomiques « idéales » ne sont pas toujours présentes, notamment chez les sujets âgés, et une expertise certaine est nécessaire pour des formes anatomiquement plus compliquées (colonne « morphologie favorable sous conditions »). Ainsi, de bons résultats ont été rapportés pour le traitement des prolapsus commissuraux, latéraux (A1 ou P1) ou médiaux (A3 ou P3). La figure 2 résume les contre-indications de la procédure qui sont principalement d’ordre anatomique. Enfin, il faut toujours se poser la question de la futilité ou non de la procédure et rechercher des facteurs prédictifs de mauvais résultats après traitement (VG très dilaté, FEVG effondrée, existence d’une IT sévère non traitée ou d’une dysfonction VD sévère notamment). Figure 2. Contre-indications à la procédure MitraClip. Pendant la procédure La communication entre l’échographiste et le cardiologue interventionnel est la clé de la réussite. Cette procédure se fait en plusieurs étapes, avec pour chacune d’entre elles, un langage commun prédéfini, basé principalement sur l’anatomie. L’échographiste doit ainsi en permanence visualiser le matériel (guide, clip) et l’ensemble des structures anatomiques adjacentes pour pouvoir, d’une part, guider avec succès le clip vers l’IM et, d’autre part, assurer la sécurité de l’intervention. Le rôle des modalités ETO X-plan et Zoom 3D est ici primordial. La première étape est la ponction transseptale qui doit être réalisée dans la partie postéro-supérieure du septum interauriculaire, 40 mm en arrière du plan de l’anneau mitral sur la coupe 4 cavités à 0° (45 mm pour les IM par prolapsus). Une fois la ponction réalisée, le clip doit être sorti dans l’OG sans léser la paroi latérale de l’OG puis est progressivement dirigé vers la valve mitrale. Une fois au contact de la valve mitrale, en mode ETO X-plan centré sur la coupe bicommissurale, l’échographiste va décrire la position du clip (latéral/médial, antérieur/postérieur). Le cardiologue interventionnel va ainsi pouvoir déplacer le clip pour le positionner perpendiculairement en face de l’IM (rôle fondamental du 3D live). Il va ensuite franchir la valve mitrale et remonter millimètre par millimètre le clip vers l’IM. Une fois au contact de la valve, les feuillets de la valve mitrale vont être capturés entre les grippers et les bras du clip (figure 3). Le rôle de l’échographiste est alors important car il doit, en utilisant toutes les modalités échographiques, s’assurer que le clip est inséré au bon endroit, que les 2 feuillets mitraux sont bien capturés dans le clip, que le clip n’est pas sténosant et évaluer l’IM résiduelle pour décider alors du largage du clip. La reconstruction multicoupe peut alors être utile pour planimétrer les 2 orifices en ETO pendant la procédure. Une fois le premier clip inséré, l’évaluation doit décider alors de la nécessité ou non d’insérer un second clip. Figure 3. Principales étapes de la procédure. A. Ponction transseptale qui doit être postéro-supérieure, à 40 mm en arrière du plan de l’anneau mitral. B. Sortie du clip dans l’OG. C. Descente du clip vers la mitrale. D. Le clip est passé dans le VG. Sous guidage ETO X-plan, il va être remonté minutieusement pour attraper les 2 feuillets mitraux. Après la procédure Réalisée à J1, la veille de la sortie, à 1 mois puis à 6 mois, l’échographie cardiaque transthoracique a pour but de s’assurer de la bonne insertion du clip, de vérifier l’absence de sténose mitrale induite (gradient moyen, planimétrie des 2 orifices), de quantifier une IM résiduelle (parfois de manière semi-quantitative car la réalisation d’une PISA dans chaque orifice n’est pas aisée) et bien entendu de recueillir les paramètres VG, VD et de PAPs. On parle de bon résultat si IM résiduelle ≤ grade 2/4). Figure 4. Aspect final échographique. A et B. Vue ETO 3D, en face de l’OG et du VG, après mise en place d’un clip pour une IM organique par prolapsus à la jonction P2-P3. C et D. ETT après mise en place d’un clip pour une IM fonctionnelle. Planimétrie des 2 orifices ; existence d’une IM minime d’ans l’orifice latéral en coupe 4 cavités. En pratique L’échographiste interventionnel a un rôle central dans toutes les étapes de la prise en charge du patient devant bénéficier d’un MitraClip, en utilisant de manière appropriée l’ensemble des modalités disponibles en ETT et en ETO.