Améliorer le pronostic de l’insuffisance cardiaque avec les biomarqueurs

Tahar Chouihed (urgences, CHU de Nancy) s’est intéressé au diagnostic de l’insuffisance aiguë (ICA) aux urgences. Les recommandations de l’ESC(1) mettent l’accent sur l’évaluation du niveau de congestion systémique et pulmonaire au moment du diagnostic. Pour le diagnostic de l’ICA le dosage des peptides natriurétiques est une recommandation de niveau IIaC. Un taux < 125 pg/mL pour le NT-proBNP et < 35 pg/mL pour le BNP permet d’exclure le diagnostic d’ICA. La réalisation d’un ECG est une recommandation de niveau IC, de même que la radiographie pulmonaire. L’échographie pulmonaire dans le diagnostic d’ICA Pour la première fois apparaît l’échographie pulmonaire (EP) dans ces recommandations, mais avec un niveau IIbC qui souligne la carence d’études conduites sur cette technique dans le diagnostic de l’ICA. L’échographie pulmonaire, lorsqu’elle est accessible, est une technique facile et rapide à mettre en œuvre. Depuis 2012 des recommandations définissent une méthodologie en 28 points et 4 zones. En cas de congestion pulmonaire, il existe une verticalisation des lignes, dites lignes B ou comètes, au-dessus de la ligne pleurale horizontale. L’utilisation conjointe de l’échographie pulmonaire et des biomarqueurs permet d’améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic d’ICA. Le diagnostic précoce par un accès rapide à l’EP se traduit sur le plan pronostic, comme l’a montré une étude(2) ayant porté sur plus de 1 700 patients adressés aux urgences qui, après avoir eu un diagnostic d’ICA, ont été randomisés en deux groupes, l’un traité dans l’heure et l’autre au-delà. Une différence significative en termes de mortalité hospitalière a été mise en évidence au profit des patients traités le plus rapidement, différence d’autant plus marquée que l’état du patient était grave. Chez certains patients l’échographie est toutefois difficile à réaliser : les obèses et ceux atteints d’emphysème pulmonaire. Comme avec les biomarqueurs, certaines images d’échographie sont dans une zone grise où la suspicion du diagnostic ne peut pas être confirmée. Une étude a été réalisée aux urgences(3) avec deux groupes de patients dyspnéiques, l’un ayant accès à l’ensemble des explorations susceptibles d’aboutir au diagnostic, l’autre ne bénéficiant pas d’une échographie pulmonaire. Dans le premier groupe la sensibilité du diagnostic d’ICA passe de 70 à 100 % et la spécificité est également augmentée. Une métaanalyse(4) a montré que le temps moyen de réalisation d’une EP est de l’ordre de 5 minutes, donc très rapide. Dans une étude prospective conduite dans une dizaine de centres et ayant inclus 255 patients 5) avec dyspnées toutes causes confondues, les résultats du dosage de NT-proBNP était obtenus en 2 h et l’échographie pulmonaire en 25 minutes, délai conditionné par la disponibilité d’un médecin. Dans ce travail, un patient sur deux était en ICA, ce qui constituait la première cause de dyspnée. Là encore, l’utilisation conjointe de l’EP et des biomarqueurs permettait une nette augmentation de la sensibilité et de la spécificité, qui n’étaient pas améliorées par l’ajout d’un cliché thoracique. Objectif NT-proBNP < 1 000 ng/L Patrick Jourdain (Pontoise) a rappelé que les taux de NTproBNP ont une valeur pronostique chez les patients avec IC. C’est le cas des dosages à l’admission, la sortie de l’hôpital et des modifications de taux à la phase aiguë de décompensation(6). Chez les patients qui retournent à leur domicile avec un NT-proBNP > 1 000 pg/mL, le taux de réhospitalisation est > 50 % dans les mois qui suivent. Dans l’étude ValHeft(7) qui a inclus 1 742 patients avec IC, la variation des dosages de NT-proBNP permettait la stratification du risque CV. Ainsi, un taux élevé à la sortie, mais qui baisse ensuite grâce à un traitement correctement conduit, ramène le risque CV au niveau de celui d’un patient sorti avec un taux bas, la relation entre le taux de peptide natriurétique et la mortalité étant pratiquement linéaire. L’évaluation du NT-proBNP est un critère pronostique meilleur que la FEVG, la VO2 ou encore le HFSS(8) (Heart Failure Survival Score). Le taux de peptide natiurétique s’élève avec l’âge, mais il reste un marqueur pronostique. L’optimisation du traitement des patients avec IC en fonction des taux de NT-proBNP permet de réduire la mortalité CV et la survenue d’événements CV(9). L’étude TIME CHF(10) a confirmé ce bénéfice chez 500 patients avec IC âgés de 60 ans ou plus et une FEVG £ 45 %. L’objectif était d’abaisser les taux de NT-proBNP en dessous de 400 ou 800 pg/mL selon l’âge des patients. Le bénéfice était marqué chez les sujets jeunes chez lesquels la survie sans hospitalisation pour IC, un critère secondaire de l’étude, a été significativement améliorée par le suivi sur les dosages du peptide natriurétique. En revanche, ce bénéfice n’était pas retrouvé de façon significative chez les patients âgés. L’analyse de sous-groupes montre que les patients sans comorbidité, notamment sans insuffisance rénale, bénéficiaient plus de cette stratégie thérapeutique, sans doute parce que les traitements pouvaient être optimisés car ils étaient mieux tolérés chez eux. En conséquence, le dosage des peptides natriurétiques ne doit pas être réalisé sans que des modifications thérapeutiques soient envisageables. La thérapie guidée par les dosages de NT-proBNP améliore le pronostic des patients jeunes, mais aussi des patients âgés, même s’il n’est pas toujours possible de les ramener en-dessous du seuil de 1 000 pg/mL. De plus, cette stratégie ne coûte pas plus cher, au contraire elle permet des économies de santé comme l’a montré une étude(11) coût/efficacité réalisée sur 94 % des patients de l’étude TIME CHF. L’étude PROTECT(12) a permis de fixer le seuil de NT-proBNP à 1 000 pg/mL chez 151 patients avec une FEVG < 40 % randomisés en deux groupes. Le suivi guidé par NT-proBNP a montré une diminution de moitié la survenue d’événements CV avec une divergence des courbes dès le 2e mois grâce à l’optimisation de l’ensemble des traitements de l’ICC. Dépister la dysfonction ventriculaire gauche Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge de l’IC, Michel Galinier (Toulouse) a souligné que 60 % des patients décèdent à 5 ans. L’une des orientations possibles pour améliorer ces chiffres est de dépister la dysfonction ventriculaire gauche (DVG) avant la survenue des signes cliniques d’IC, lorsque les patients sont déjà en stade II ou plus de la classification NYHA, avec l’espoir d’enrayer cette évolution délétère. Les Nord-Américains distinguent deux degrés différents pour le stade I de la NYHA : stade Ia caractérisé par les facteurs de risque de l’IC (HTA, diabète, obésité) et le stade Ib avec DVG systolique ou diastolique. Est-il possible de dépister ces stades dans une population générale par dosage des peptides natriurétiques ? Cinq études se sont intéressées à cette question, notamment l’étude de Rotterdam(13) qui a inclus 5 065 patients de plus de 65 ans avec 60 % de sujets hypertendus et 9 % de diabétiques, mais sans maladies CV. Un critère d’exclusion était un peptide natriurétique significativement trop élevé à l’inclusion. Le suivi de cette cohorte a mis en évidence une augmentation du nombre d’événements CV corrélé à l’accroissement des taux de peptides natriurétiques. Après analyse multivariée, le fait d’être dans le tertile le plus élevé augmentait de 2,32 % chez les hommes et de 3,08 % chez les femmes le risque d’événement CV, et de 2,9 % chez les hommes et 5,9 % chez les femmes le risque de survenue d’une IC. Dans la Rochester Epidemiologic Project(14), 2 042 patients > 55 ans ne présentant ni IC ni insuffisance rénale (UR) à l’inclusion, c’est le NT-proBNP qui avait une meilleure valeur prédictive de mortalité que le BNP. Il présente une plus grande stabilité, moins de variabilité intra-individuelle et un seul épitope de dosage est utilisé dans tous les laboratoires, les résultats étant comparables de l’un à l’autre. L’ESC souligne qu’en prévention primaire les populations à très haut risque sont : les diabétiques, les hypertendus, les obèses, les consommateurs d’alcool. Dans une étude ayant inclus 315 patients avec un diabète de type (DT2), un taux de NT-proBNP(15) > 69 pg/mL étaient corrélés à la mortalité à long terme, indépendamment des facteurs de risque et de la présence ou non d’une microalbuminurie. Dans une enquête conduite pendant un an(16) un NT-proBNP > 125 pg/mL signait un mauvais pronostic cardiovasculaire avec une valeur prédictive négative de 82 %, mais une VPP de seulement 13 % (à un an). Dans une étude(17) ayant inclus 1 600 patients avec un DT2 sans insuffisance cardiaque ou rénale, un taux de peptide natriurétique > 500 pg/mL à l’inclusion signait dans 24 % des cas une DVG à l’échographie. Le diagnostic précoce permet de débuter un traitement neurohormonal et de diminuer de 79 % les événements CV et les décès, comme l’a montré l’essai PONTIAC(18) chez 300 patients avec DT2, sans antécédent CV et avec un NT-proBNP > 125 pg/mL. De plus, le traitement du DT2 s’est enrichi de nouvelles classes thérapeutiques, mais les glitazones sont contre-indiqués dans l’IC, ainsi que la saxagliptine parmi les iDPP4. Une étude(19) a inclus plus de 4 000 patients avec signes d’IC mais FEVG ³ 45 %, parmi lesquels ceux qui avaient un NT-proBNP > 104 pg/mL avaient un risque significativement supérieur de survenue d’événements CV et de décès. Une autre(20) a été conduite chez 680 patients sans antécédent d’IC et âgés en moyenne de 52 ans qui ont été suivis près de 6 ans. Ceux ayant un NT-proBNP > 133 pg/mL avaient un risque de décès 3 fois plus élevé que ceux avec un taux < 50,8 pg/mL, et ce indépendamment des données cliniques, de l’ECG, de la fonction rénale et des chiffres de PA. Chez les obèses, l’étude ARIC(21) a montré que malgré un taux de NT-proBNP en moyenne plus bas dans cette population, le dosage conserve une valeur pronostique. Le dépistage des patients à risque débouche sur une prise en charge préventive efficace comme le montre une étude(22) menée sur 1374 patients irlandais présentant des facteurs de risque CV ou en prévention secondaire. Après 6 ans de suivi le groupe pris en charge sur les dosages de peptide natriurétique avait 41 % d’événements CV en moins que l’autre. En conclusion, M. Galinier a proposé un dépistage de la DVG par dosage du NT-proBNP chez les patients à risque, en particulier hypertendus et diabétiques. D’après un symposium organisé par les laboratoires Roche Diagnostics