Publié le 18 sep 2018Lecture 2 min
Hypoglycémie et arythmie : une association de malfaiteurs redoutable chez le diabétique
Jean-Louis SCHLIENGER, Strasbourg
Les résultats paradoxaux des grands essais contrôlés, dont le but était de valider le bénéfice du contrôle intensifié de la glycémie dans le DT2, ont fortement ébranlé le concept du « lower is better »qui était alors prévalent. En effet, si le bon contrôle de la glycémie était associé à une diminution de l’incidence de l’infarctus du myocarde, il n’en était pas de même pour la mortalité globale qui était augmentée, de 22 % dans l’étude ACCORD. Très (trop) vite, l’excès de mortalité a été attribué à la plus grande fréquence des hypoglycémies sévères dont les effets délétères sur la fonction cardiovasculaire pouvaient être médiés, d’une part, par la stimulation du système sympathique adrénergique, la majoration de l’inflammation et une dysfonction endothéliale et, d’autre part, par l’induction de troubles du rythme.
Une première métaanalyse s’était attachée à vérifier la réalité de la causalité des hypoglycémies face aux nombreux facteurs de confusion présents chez des sujets DT2 présentant fréquemment des comorbidités(1). Elle avait conclu que les hypoglycémies sévères étaient effectivement associées à un risque accru d’événements cardiaques. L’excès de risque attribuable était de 1,56 (IC : 1,32-1,81 ; p < 0,001). Dès lors, la prévention des hypoglycémies était devenue un objectif de prévention cardiovasculaire dans le DT2 tout aussi important que la maîtrise de l’hyperglycémie.
Cette nouvelle métaanalyse s’est proposée d’explorer l’association entre l’hypoglycémie et les troubles du rythme cardiaque en exploitant les données électrocardiographiques (ECG) obtenues à la phase aiguë d’une hypoglycémie ou à la phase d’euglycémie relative chez des sujets ayant un DT1 ou un DT2. Parmi les 4 625 références sélectionnées, 20 études répondaient aux critères d’inclusion prédéfinis ; 16 d’entre elles ont fait l’objet d’une analyse descriptive et 15 ont été incluses dans la métaanalyse. Globalement, l’hypoglycémie est associée à une réduction de la variabilité cardiaque et une augmentation de l’arythmie. L’intervalle QTc est plus prolongé durant une hypoglycémie par rapport à la période euglycémique (différence poolée de 0,64 ; 0,27‐1,01 ; p = 0,001). Une analyse par sous-groupes selon le type de diabète n’a pas montré de différence notable quant à l’allongement de l’intervalle QTc bien que la signification de cette anomalie soit plus marquée dans le DT1.
L’hypoglycémie entraîne par elle-même des altérations de l’ECG majorant le risque d’arythmie cardiaque ainsi qu’une augmentation des événements cardiaques et de la mortalité que les comorbidités ne suffisent pas à expliquer. Toutefois il apparaît de cette métaanalyse que le risque d’arythmie attribuable à l’hypoglycémie est plus net dans le DT1 que dans le DT2. Signalons, dans un autre contexte, la toute récente analyse de l’étude DEVOTE comparant dans le DT2 la sécurité cardiovasculaire de l’insuline dégludec par rapport à l’insuline glargine dont les conclusions mettent en exergue l’impact délétère des hypoglycémies sévères et de la variabilité glycémique (qui en est une conséquence) sur les événements cardiaques et la mortalité toutes causes(2). Le message est que l’optimisation du traitement du diabète doit normaliser la glycémie sans exposer à un surcroît d’hypoglycémie vérifiant ainsi l’adage que le mieux est l’ennemi du bien. « Lower » n’est pas « better » !
Fitzpatrick C et al. Association of hypoglycaemia and cardiac arrhythmia risk in patients with diabetes mellitus: A systematic review and meta‐analysis. Diabetes Obes Metab 2018 May 8. doi: 10.1111/dom.13348
"Publié par Diabétologie Pratique"
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