Après COMPASS : de nouvelles perspectives

Quelles stratégies en prévention des ECV majeurs ? Le contrôle des facteurs de risque (mode de vie, traitement hypolipémiant, contrôle de la pression artérielle et du diabète) permet de limiter la progression de l’athérosclérose et de stabiliser les plaques. Dans les recommandations, la seule mesure préconisée pour prévenir la formation des thrombus repose sur le traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel). Après un premier événement coronaire majeur, le risque de récidive reste très élevé au-delà de 1 an : 20 % présenteront un événement coronaire (40,8 % IDM ou 40,6 % décès cardiovasculaire) ou cérébral (18,6 % AVC) dans les 3 ans, et ce malgré le traitement préconisé en prévention secondaire. Une augmentation progressive de l’incidence des événements est observée durant le suivi. Le risque de mortalité est, certes, initialement plus élevé chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage de ST (0-4 j) mais il s’inverse au-delà du 15e jour ; a contrario, chez les patients ayant fait un SCA avec sous-décalage de ST, le risque de décès reste élevé et s’avère supérieur à celui des autres formes de SCA. La courbe des ECVM n’est pas sensiblement modifiée par le traitement préventif de base. Qui plus est, l’athérosclérose est un processus global qui touche l’ensemble des artères. Selon les données du registre REACH, le pronostic des patients est le même, que leur maladie vasculaire concerne au premier chef le cœur ou les artères périphériques. Nous sommes entrés dans une nouvelle ère de la prévention secondaire. Il existe en effet deux voies synergiques d’activation des plaquettes : par contact avec la lumière des vaisseaux et par activation directe de la thrombine, ce qui justifie de revoir les modalités de la prévention secondaire pour lutter contre le risque résiduel chez les patients à haut risque. Les points clés de l’étude COMPASS Les résultats de COMPASS, qui évaluait deux schémas de prise du rivaroxaban + aspirine versus aspirine seule sont nettement en faveur de la bithérapie rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + aspirine 100 mg/j comparativement à l’aspirine avec une réduction d’ECVM (-24 %), de la mortalité CV (-22 %), des AVC (-42 %) et des IDM (-12 %) ce malgré une augmentation des saignements majeurs, mais sans augmentation des saignements fatals. Les événements ischémiques périphériques majeurs (MALE) bénéficient également de cette stratégie. Les saignements majeurs concernent principalement la sphère gastro-intestinale (GI). La majorité des saignements GI sont survenus durant la 1re année de traitement (incidence x3), alors que les ECVM sont significativement réduits ; pendant la 2e et la 3e année de traitement, le risque de saignement GI est équivalent dans les 2 bras de traitement. Les saignements sont souvent le signe d’appel d’un cancer digestif. Les résultats d’une analyse complémentaire de l’étude COMPASS montrent que 7,8 % (70/901) des cancers GI ont été détectés après la survenue de saignements GI, versus 0,9 % (237/27 395) en l’absence de saignement GI (HR 12,9, p < 0,0001). Une relation similaire est retrouvée entre la survenue de saignement ; et de cancer dans la sphère génitourinaire. Ainsi la survenue d’une hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire est hautement spécifique d’un cancer ; alors que les hémorragies survenant dans d’autres sites ne le sont pas. La majorité des cancers diagnostiqués après la survenue d’une hémorragie l’ont été dans un délai de 6 mois (77,1 % et 88,7 % pour les cancers GI et GU respectivement). En d’autres termes, la survenue d’une hémorragie sous rivaroxaban + aspirine a permis de faire un diagnostic plus précoce du cancer. En revanche, il n’existe aucun élément de preuve suggérant que le rivaroxaban prévienne ou provoque un cancer. Une analyse par sous-groupe de l’étude COMPASS a été réalisée selon le statut fonctionnel cardiaque. Les patients insuffisants cardiaques présentent davantage d’ECVM ; la réduction du risque relatif des ECVM n’est pas significativement différente entre les sous-groupes, mais la réduction absolue du risque est plus élevée chez les patients traités par rivaroxaban + aspirine. Dans l’étude COMPASS, les patients insuffisants cardiaques étaient stables, contrairement aux patients de COMMANDER-HF qui présentaient une insuffisance cardiaque décompensée. Les résultats sur la mortalité toutes causes ou cardiovasculaire sont différents, alors que les résultats sur les critères AVC et IDM sont similaires entre les deux études. Cela suggère que dans COMMANDER-HF, le bénéfice du traitement a été oblitéré par les autres causes de mortalité en rapport avec la défaillance de la pompe cardiaque. Quels patients bénéficieront le plus de la bithérapie rivaroxaban + aspirine ? Deux approches différentes ont été utilisées pour identifier dans l’étude COMPASS les patients susceptibles de tirer le maximum de bénéfice du traitement : le score de risque REACH modifié (score maximal 27 ; score médian 12) et une analyse CART (Classification and regression trees). Les événements analysés concernent les critères d’efficacité (mortalité cardiovasculaire, IDM, AVC, ischémie de membre, amputation) et de sécurité (hémorragie fatale ou d’organe critique). Les patients ayant un score REACH 13+ ont bénéficié d’une réduction du risque absolu des événements ischémiques de 3,3 % dans le groupe rivaroxaban + aspirine versus aspirine (9,92 % vs 13,23 %), et pour ceux ayant n’importe quel facteur de haut risque de 3,2 %. En termes d’événements évités pour 1 000 patients traités pendant 36 mois : le traitement par rivaroxaban évite globalement 19 événements, 33 en cas de score REACH élevé et 32 en présence d’un facteur de haut risque. Le risque d’hémorragie fatale ou d’un organe critique est globalement faible (0,12 % d’augmentation du risque absolu), quel que soit le niveau de risque. Plusieurs groupes à haut risque ont pu être déterminés à partir de cette analyse : ≥ 2 lits vasculaires atteints ; insuffisance cardiaque ; DFG bas ; artériopathie des membres inférieurs ; événement cardiovasculaire durant l’année précédente. L’effet du traitement par rivaroxaban + aspirine est consistant dans tous les sous-groupes. Les patients ayant ≥ 1 FDR élevé ont un risque de 12,4 % comparativement à 5,5 % en l’absence de facteur de risque sur 36 mois. L’incidence des hémorragies majeures fatales ou d’un organe critique est basse sous rivaroxaban + aspirine comparativement à l’aspirine seule et non significativement augmentée dans les sous-groupes à risque. Le bénéfice clinique net du traitement surpasse nettement le risque. D’après S. Yusuf, K. Fox, J. Eikelboom et S. Anand Symposium Bayer ESC Munich 2018