Coronaropathie multitronculaire du diabétique : la supériorité de la chirurgie sur les stents actifs persiste à long terme

Cet essai randomisé montrait une diminution du risque d’événement cardiovasculaire majeur à 5 ans (décès, IDM non fatal ou AVC non fatal) dans le groupe « traitement chirurgical » (18,7 % vs 26,6 %, p = 0,005), tirée principalement par la baisse du risque d’IDM (6,0 % vs 13,9 %, p < 0,001) mais aussi du risque de mortalité totale (10,9 % vs 16,3 %, p = 0,049), tempérée toutefois par une majoration significative du risque d’AVC (5,2 % vs 2,4 %, p = 0,03). Les résultats de FREEDOM venaient alors confirmer ceux de l’étude BARI, ayant démontré, quelques années auparavant, la supériorité du pontage aorto-coronarien sur l’angioplastie percutanée sans pose de stent dans cette indication. Depuis, les preuves s’accumulent et vont dans le même sens, y compris avec les stents les plus modernes, comme l’illustre une métaanalyse publiée l’an dernier dans le Lancet, retrouvant une augmentation de près de 50 % du taux de mortalité totale à 5 ans après angioplastie vs pontage (Head et al. Lancet 2018 ; 391 : 939-48). Toutes les recommandations internationales préconisent aujourd’hui de privilégier la chirurgie à l’angioplastie percutanée suivie ou non de la pose de stents actifs en cas de coronaropathie multitronculaire chez un sujet diabétique. Pour autant, dans la vraie vie, la médecine fondée sur les preuves se heurte aux réticences des patients pour la chirurgie et sans doute aussi à la force de persuasion de certains cardiologues interventionnels. Le suivi observationnel d’une partie de la cohorte initiale de l’étude FREEDOM (49,6 % soit 943 patients) permet d’obtenir des éléments comparatifs après une plus longue durée de suivi (suivi médian 7,5 ans). Le risque de mortalité toutes causes à 8 ans est de 24,3 % dans le groupe « angioplastie » contre 18,3 % dans le groupe « pontage », soit un hazard ratio ajusté de 1,38 (IC95% : 1,08-1,76 ; p = 0,01). Le bénéfice devient significatif à partir de la troisième année de suivi (HR ajusté 1,69 [IC95% : 1,22-2,36] ; p = 0,002) et est plus marqué chez les patients les plus jeunes de la cohorte (moins de 63 ans), chez les fumeurs et dans les centres situés en Amérique du Nord. En considérant uniquement les 943 patients pour lesquels un suivi observationnel a pu être obtenu, les résultats sont similaires (mortalité totale 23,7 % vs 18,7 %, HR ajusté 1,32 [IC95% : 0,97-1,79]), sans atteindre la signification statistique, sans doute par manque de puissance (p = 0,076). Dans 17 centres, les investigateurs ont pu également recenser le nombre d’IDM et d’AVC dans la période de suivi observationnel : dans cette sous-population de 415 patients, le risque d’IDM et d’AVC est plus élevé après angioplastie qu’après pontage (4,7 % vs 4,0 % et 2,3 % vs 1,5 %, respectivement). En dépit des limites méthodologiques, avec en particulier un nombre important de perdus de vue, ces nouvelles données confirment qu’en cas de coronaropathie multitronculaire chez un patient diabétique dont les facteurs de risque sont bien contrôlés, la supériorité du pontage aorto-coronarien sur l’angioplastie percutanée suivie de la pose de stents actifs persiste à long terme. Ces résultats devront être gardés à l’esprit lorsqu’il s’agira, pour un patient donné, et après concertation pluridisciplinaire, de prendre une décision médicale partagée. "Publié par Diabétologie Pratique"