Comment rechercher une thrombose veineuse profonde en écho-Doppler ?

Matériel Pour réaliser cet examen, vous aurez besoin d’un échographe et de deux sondes : une sonde abdominale courbe (2-5 MHz) et une sonde linéaire (7-10 MHz). La sonde courbe, qui permet d’explorer des tissus plus profonds, sera utilisée pour l’examen des veines ilio-caves, mais aussi parfois pour la cuisse ou le mollet en cas d’œdème important ou chez l’obèse. Rappels anatomiques Il est important de bien connaître l’anatomie veineuse pour réaliser un bon examen (figure 1). Les veines proximales vont de la veine cave inférieure jusqu’au tronc tibiofibulaire, en deçà du pli poplité. Les thromboses des veines proximales sont plus emboligènes que les thromboses distales, et par conséquent, les recommandations thérapeutiques diffèrent. La crosse de la grande saphène, bien qu’elle appartienne au réseau veineux superficiel, doit être explorée au cours de cet examen, car elle doit être traitée comme une veine profonde proximale. Le réseau veineux profond suit le réseau artériel, avec une veine pour une artère au niveau proximal et deux veines pour une artère au niveau distal. Notons qu’il n’est pas rare d’observer un dédoublement veineux de la veine fémorale ou poplitée (plus de 30 % des cas(3)). Au niveau sural, on explorera les veines jambières ainsi que les veines musculaires (gastro-cnémiennes et soléaires), qui sont en nombre variable (figure 2). Les veines tibiales antérieures n’étant jamais atteintes par les thromboses, leur examen est optionnel. Figure 1. Anatomie des veines profondes des membres inférieurs. Figure 2. Veines profondes du mollet. Technique d’examen Le consensus se fait désormais pour un examen écho-Doppler exhaustif : bilatéral et complet allant de la proximalité à la distalité veineuse. Il doit être anatomique, en utilisant la technique de compression en mode B, mais aussi hémodynamique, grâce au Doppler pulsé (mode spectral ou couleur) avec réalisation de manœuvres de chasse. • À l’étage ilio-cave, l’examen se déroule chez un patient en décubitus dorsal, avec la sonde courbe abdominale. Vous allez repérer la veine cave inférieure, située à droite de l’aorte (gauche sur votre écran), qui se repère facilement par sa position en avant des vertèbres et sa forme bien arrondie avec au Doppler un flux artériel pulsé. Le flux veineux de la veine cave doit être modulé par la respiration. Vous allez ensuite, avec l’aide du Doppler couleur, suivre les veines iliaques (primitive puis externe), qui longent les artères du même nom à gauche puis à droite. Il n’est pas rare que cette exploration soit gênée par un abdomen trop pléthorique ou par des interpositions gazeuses. Avec votre main libre, vous pouvez comprimer doucement la cuisse du patient tout en effectuant un tir en Doppler pulsé dans la veine iliaque : la présence d’un pic de remplissage, appelé « flux de chasse » veineux, atteste de la perméabilité du réseau d’amont (figure 3). Figure 3. A. Flux veineux de veines caves inférieures, modulé par la respiration. B. Veines et artères iliaques externes gauches et droites en Doppler couleur. C. Flux de chasse dans la veine iliaque externe gauche. • À l’étage crural, vous allez utiliser votre sonde linéaire, chez un patient toujours en décubitus dorsal. Vous allez repérer la veine fémorale, juste sous l’arcade inguinale, qui donne naissance à la grande saphène puis se divise en veine fémorale et veine fémorale profonde. Vous devez suivre tout le trajet veineux de la proximalité vers la distalité, tout en effectuant des manoeuvres de compression. Une veine normale a des parois fines et se comprime complètement à la pression de la sonde (figure 4). Au niveau du canal de Hunter, il faut vous aider de votre main controlatérale pour réaliser une contre-pression. Figure 4. Veine fémorale commune et crosse de la saphène gauche sans puis avec compression. Seule l’artère fémorale commune reste visible lors de la compression. • Pour l’étage sural, vous demanderez au patient de se positionner assis face à vous, jambes pendantes, ce qui permet d’améliorer la visualisation des veines musculaires et jambières, dont le remplissage est augmenté par effet de gravité. Si le patient ne peut pas se tenir assis, cet examen peut également se dérouler en décubitus dorsal. On utilisera un abord médian ou postéro-médial pour les veines tibiales postérieures, et postéro-médial ou postérieur pour les veines fibulaires. Les manœuvres de compression en mode B doivent être effectuées de façon systématique, mais on peut également s’aider du Doppler pulsé pour mieux se repérer et effectuer des manœuvres de chasse au niveau poplité. Critères de thrombose veineuse Les deux principaux critères de thrombose veineuse sont : la perte de la compressibilité veineuse (figure 5) et/ou la visualisation directe d’un thrombus au sein de la lumière veineuse (figure 6). On mesurera le diamètre antéro-postérieur de la veine non compressible (intérêt pour le suivi). On précisera si la veine est complètement ou partiellement occluse (absence totale de flux). Il existe également des critères indirects de thrombose veineuse : perte de la modulation respiratoire du flux (pour les grosses veines seulement : VCI, veines inguinales), inefficacité de la chasse veineuse (qui témoigne d’un obstacle), dilatation du diamètre veineux en phase aiguë. À la phase chronique, on peut observer la présence de collatéralités veineuses, facilement reconnaissables par leurs tortuosités. Figure 5. Veine soléaire thrombosée non compressible. Figure 6. Thrombus de la veine fémorale, qui reste partiellement perméable. En pratique Votre compte rendu devra préciser les veines explorées (et celles non vues ! en cas de difficultés d’exploration). Une veine normale est dite « perméable et compressible ». En cas de thrombose vous devrez préciser sa localisation, les diamètres veineux sous compression et conclure sur la conduite à tenir (recommandations de traitement et suivi). Vous devez joindre une iconographie. L’écho-Doppler veineux en dépistage de phlébite est donc une technique relativement simple et d’apprentissage rapide pour qui connaît déjà les bases en échographie. À vos sondes !