Pourquoi une cible de LDL-C à 0,55 g/l dans le très haut risque cardiovasculaire ?

L'évaluation du niveau de risque est basée sur le score de la Société européenne de cardiologie, SCORE, en 4 catégories : très haut risque (risque d’événement cardiovasculaire fatal à 10 ans ≥ 10 %), risque élevé (≥ 5 %), risque modéré (≥ 1 %) et bas risque (< 1 %). Pour parvenir à l’objectif ≤ 0,55 g/l + réduction de 50 % du niveau de base de LDL-C, chez les patients à haut et très haut risque, la stratégie de traitement s’appuie sur la réduction attendue avec les agents hypolipémiants en fonction du niveau de base de LDL-C. Cet objectif est difficile à atteindre avec le traitement standard par statine à haute dose même associée à l’ézétimibe, justifiant ainsi le recours à un iPCSK9. Les données des études FOURIER et ODYSSEY-Outcomes attestent des bénéfices liés à l’ajout d’un iPCSK9 chez les sujets à haut et très haut risque. Un objectif encore plus bas que ≤ 0,55 g/l paraît même souhaitable chez les sujets ayant déjà fait un événement vasculaire. Les essais thérapeutiques ont aujourd’hui largement démontré l’intérêt d’intensifier le traitement hypolipémiant chez les sujets à risque cardiovasculaire, les bénéfices étant d’autant plus grands que le traitement est initié le plus tôt possible en visant des cibles ajustées à l’évaluation du risque. • Toujours plus bas Si l’on diminue de 1,6 mmol/l le LDL-C pendant 5 ans, on réduit d’environ 30 % en moyenne le risque cardiovasculaire. Pour la même baisse de LDL-C pendant 12 ans, le risque peut être abaissé de 45- 50 %. Pour la même baisse de 1,6 mmol/l observée depuis la naissance sur un suivi de plus de 50 ans, la réduction du risque d’événement cardiovasculaire atteint 70 %. Chez les patients ayant fait un syndrome coronarien aigu, l’étude MIRACL (2001) avait montré que l’administration du traitement hypolipémiant par statine au décours de la revascularisation réduit le risque d’événements (mortalité, IDM non fatal, arrêt cardiaque ressuscité ou récidive). L’étude PROVE-IT a ultérieurement montré qu’en baissant le LDL-C encore plus bas avec une statine de forte intensité, les patents bénéficiaient d’une réduction supplémentaire du risque, comparativement à une statine moins puissante. Plus récemment, l’ajout d’ézétimibe permettant d’abaisser plus encore le LDL-C a permis une diminution supplémentaire du risque. Les essais des iPCSK9 ont montré un gain supplémentaire. •  Encore plus vite Une analyse préspécifiée de l’étude FOURIER a montré que les patients ayant un infarctus récent (< 1 an) ont davantage de risque d’événement que les patients ayant un infarctus plus ancien ; ils ont tiré largement bénéfice du traitement par évolocumab en sus des statines, avec une réduction absolue du risque plus élevée (JAMA Cardiol 2020 : e200882). La réduction du risque est de 19 % et le NNT de 27 sur 3 ans. Le risque de mortalité cardiovasculaire, IDM ou AVC est réduit de 25 % avec un NNT de 32 sur 3 ans. Une étude de faisabilité (EVOPACS. Clin Cardiol 2018 ; 41 : 1513) a évalué la possibilité d’introduire d’évolocumab dans le cadre du SCA, pendant l’événement et parfois même en salle de coronarographie, chez près de 300 patients avec comme critère de jugement la baisse du LDL-C après 2 injections d’évolocumab (au temps 0 et à 4 semaines), avec une mesure du LDL-C à 4 et 8 semaines. Le LDL moyen à T0, qui était de 3,61 mmol/l, a diminué très significativement à 0,79 mmol/l en moyenne à la 4e semaine sous évolocumab + statine (-77,1 %/valeur de base), comparativement à 2 mmol/l sous statine + placebo (-38,4 %/valeur de base) (JACC 2019 ; 74 : 2452). En plus de l’atorvastatine, 90 % des patients initiés sous évolocumab atteignent la valeur cible de < 55 mg/l (vs 11 % sous statine seule) et plus de 95 % celle de < 0,7 g/l (vs 37 % sous statine seule). L’administration de l’iPCSK9 au moment de l’infarctus est très bien tolérée et n’a pas montré d’impact sur les paramètres inflammatoires, la réactivité plaquettaire, la fonction rénale ou la troponine. L’administration d’anti-PCSK9 en aigu est théoriquement faisable mais pas encore possible en France, en raison de la demande d’entente préalable. Il est vrai que cette classe thérapeutique, très efficace, sûre et sans effet secondaire notable, pose un problème de coût… D’après un e-symposium Amgen « Contrôle du très haut risque cardiovasculaire : réduire (encore ?) le LDL-C » avec la participation de F. Albert, G. Montalescot, A. Pathak et F. Mach JESFC 2021