Prise en charge du LDL-C à la phase aiguë du SCA : quelle place pour les iPCSK9 ?

Une analyse a évalué le bénéfice de la prescription de statine à forte dose en fonction du score de prévention secondaire TRS2P qui prend en compte 9 variables (IC, HTA, âge > 75 ans, diabète, AVC, pontage, AOMI, insuffisance rénale et tabagisme) où chaque variable est cotée 1 (0-1 bas risque ; 2 risque intermédiaire ; ≥ 3 haut risque). Cette analyse montre que le bénéfice absolu des statines à haute dose est d’autant plus important que le score TRS2P est élevé. La réduction du LDL-C par la prescription de statine est fonction de la dose (30 % à dose modérée ; 50 % à haute dose) ; l’ajout d’ézétimibe à la statine à forte dose permet de réduire le LDL-C de 65 %. Selon l’algorithme basé sur les données de FAST-MI, on peut estimer qu’environ 16 % des patients hospitalisés pour un SCA seraient éligibles à un traitement par iPCSK9. La stratégie de prévention secondaire après SCA devrait être détaillée dans la lettre de sortie en précisant la possibilité d’optimisation par l’ézétimibe et les critères de sélection des patients susceptibles de bénéficier d’un iPCSK9, à savoir la persistance d’un de LDL-C > 0,7 g/l sous statine à la dose maximale tolérée. • Quel traitement et quelle cible de LDL-C après un SCA ? Les nouvelles recommandations ESC/EAS précisent que les cibles de LDL-C sont doubles : une réduction ≥ 50 % par rapport aux valeurs de base ; l’atteinte d’un LDL-C < 0,55 g/l pour le très haut risque (voire < 0,4 g/l en cas de récidive), < 0,7 g/l pour le risque élevé, < 1 g/l pour le risque modéré et < 1,16 g/l pour le bas risque. En pratique, cette recommandation se traduit par la prescription d’une statine à haute dose. Sous traitement par statine à haute dose, les deux tiers des patients restent audessus de la cible. La deuxième étape consiste à ajouter l’ézétimibe qui permet de réduire le risque d’événements de 10 % supplémentaires. Pour aller plus loin, nous disposons des iPCSK9, alirocumab ou évolocumab, qui permettent d’obtenir une baisse prolongée du LDLC, de l’ordre de 50-60 %. Cet effet est associé à une amélioration du pronostic, comme le montre l’étude ODYSSEY-Outcomes avec une baisse des événements cardiovasculaires majeurs (décès coronaires, IDM non fatal, AVC ischémique ou angor instable) d’environ 15 % ainsi qu’une baisse de la mortalité totale de 15 %. Dans cette étude, il a été montré que le bénéfice de l’alirocumab est plus grand en valeur absolue chez les sujets âgés (≥ 65 ans) comparativement aux plus jeunes. Quelle que soit la valeur de départ du LDL-C, 94,5 % des patients sous alirocumab ont atteint la valeur cible de < 0,55 g/l, versus 17 % des patients du groupe placebo. • Efficacité et sécurité des iPCSK9 en vie réelle En pratique, peu de patients atteignent les objectifs de LDLC (3/4 ne sont pas à l’objectif ≤ 0,7 g/l). Dans le registre espagnol SAFEHEART, 22 % seulement des patients ayant une hypercholestérolémie familiale atteignent l’objectif de < 1 g/l en prévention primaire ou secondaire. Au-delà de la baisse du LDL-C à laquelle s’ajoute une baisse de la Lp(a), l’alirocumab a démontré une réduction de la mortalité totale et cardiovasculaire et les deux iPCSK9 permettent une baisse des IDM et des AVC, sans sur-risque de diabète ni d’AVC hémorragique. L’étude ODYSSEY-APPRISE est une étude de phase 3b en ouvert réalisée en Europe et au Canada qui permet d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’alirocumab dans les conditions de vie réelle. Trois types de population sont incluses : hypercholestérolémie familiale (HF) en prévention primaire ou secondaire (LDL ≥ 1,3 g/l) ; hypercholestérolémie non-HF en prévention secondaire (LDL > 1,3 g/l) ; récidives de maladie cardiovasculaire (LDL > 1 g/l). Le critère primaire était la tolérance et le deuxième critère primaire la modification du LDL-C à 3 mois. Dans cette étude, sur 994 patients, 88 % ont fini l’étude. Le LDL-C de départ était de 1,80 g/l. La baisse du LDL est de 55 % environ (53 % chez les patients avec HF) et celle du non-HDL-C de 46 %. L’efficacité se maintient jusqu’à 2 ans ; 74 % des patients atteignent un objectif à < 1 g/l, 50 % à < 0,7 g/l, y compris en cas d’HF. Aucun effet indésirable inattendu n’a été observé. Aujourd’hui, les iPCSK9 sont remboursés en prévention secondaire chez les patients dont le LDL-C reste > 0,7 g/l sous statine à la dose maximale tolérée associée à l’ézétimibe. D’après un e-atelier Sanofi « Prise en charge du LDL-C en phase aiguë de SCA : quelle place pour les iPCSK9 ? » avec la participation de F. Boccara, G. Montalescot, É. Puymirat, G. Steg et B. Cariou JESFC 2021