Coronaropathies et plongée

• Contraintes physiologiques La première contrainte est simplement physique avec un effet de contention par la pression hydrostatique qui va refouler la masse sanguine vers le noyau central, c’est-à-dire l’ensemble coeur-poumon, à l’abri dans la cage thoracique. Cela va augmenter la précharge. La redistribution sanguine est encore accentuée par la vasoconstriction liée au froid qui va augmenter la postcharge. Il y a donc une nette élévation des pressions de remplissage cardiaque qui se traduit par une augmentation des peptides natriurétiques. Le cœur va également être soumis aux stimulations contradictoires des systèmes parasympathique et sympathique. Les baro- et les thermorécepteurs cutanés de la face vont induire une décharge vagale avec une tendance bradycarde. Les efforts de palmage, et tous les stress du milieu vont plutôt avoir un effet adrénergique. Au cours de la plongée, l’organisme sera soumis également à des variations de la pression partielle en oxygène avec un effet hypertenseur et vasoconstricteur coronaire de l’hyperoxie. • Pathologies spécifiques : l’œdème pulmonaire d’immersion Toutes ces contraintes sont parfaitement gérées par un organisme et un cœur sain, mais sont une véritable épreuve de stress pour un coronarien avéré ou potentiel. Une dysfonction cardiaque pourra être à l’origine d’un œdème pulmonaire d’immersion qui est l’accident de plongée à craindre en cardiologie(1). Les autres accidents spécifiques ne sont pas favorisés par les coronaropathies. Les barotraumatismes n’ont pas de cause cardiovasculaire, mais peuvent être aggravés par la prescription des antithrombotiques. Les accidents de désaturation concernent plutôt les porteurs de shunt (en rappelant que la recherche d’un foramen ovale perméable ne doit pas être systématique, mais uniquement réalisée en prévention secondaire). • Recommandations françaises En 2009, nous avons publié, à la demande de la Fédération française d’études et de sports sousmarins (FFESSM), des recommandations, pour déterminer les conditions particulières de pratique de la plongée sousmarine de loisir pour les patients de coronaropathie(2). L’objectif n’était pas de favoriser ni d’inciter la pratique de la plongée par les patients atteints de cardiopathie ischémique, mais de faciliter une prise de décision collégiale entre le médecin de plongée (qui connaît les contraintes de l’activité) et le cardiologue (qui connaît la pathologie). Auparavant, le référentiel de la FFESSM mentionnait comme contre-indication médicale temporaire la notion de « infarctus récent et angor », mais sans délai ni condition de reprise. Cela laissait place à une totale liberté d’interprétation allant de l’opposition systématique à des attitudes complètement permissives. • Au moins 6 mois de réflexion Après une nécrose myocardique ou une revascularisation, il y a une phase de cicatrisation cellulaire suivie d’un remodelage ventriculaire. L’utilisation des stents actifs a fortement diminué les resténoses avec plutôt un risque tardif de thromboses. Ce phénomène est favorisé à des interruptions de traitement anti-agrégant plaquettaire plutôt que lié à l’effort ou à une pratique sportive. On peut considérer qu’à 6 mois, la situation est suffisamment stabilisée pour envisager la reprise de tout type d’activité professionnelle ou sportive. Pendant cette période, le patient doit bien sûr être resté totalement asymptomatique sans nécessiter de dérivés nitrés. Un patient consommant ce type de traitement est à considérer comme potentiellement symptomatique d’autant que leur efficacité est incertaine avec un risque d’échappement. Il ne doit y avoir eu aucune manifestation pouvant évoquer une instabilité ischémique, rythmique ou une insuffisance cardiaque pour des activités physiques et sportives de surface. Celles-ci auront dû être reprises progressivement et encouragées dans leur régularité. La pratique de la nage avec palmes peut être autorisée dans le cadre de ce réentraînement. Par contre la plongée libre doit se limiter à des exercices « d’aisance ». L’apnée est encore plus éprouvante pour le système cardiovasculaire et ne doit pas être considérée comme une alternative à la plongée scaphandre. Il faut d’emblée avertir le patient que la reprise ne sera pas autorisée de manière systématique et définitive. Le délai peut paraître long, mais il doit être suffisant pour que le patient envisage une activité alternative à la plongée. Il ne faut pas hésiter à l’empêcher ou lui décaler la reprise prévue et ne pas céder à la pression du « voyage réservé ». Lorsque l’histoire coronarienne est ancienne, il est impératif que le patient ait eu un suivi cardiologique spécialisé régulier. La situation a pu évoluer depuis l’épisode initial. Il faut être certain qu’il n’y a pas eu réapparition d’une ischémie éventuellement silencieuse et se laisser le temps de faire les investigations nécessaires. • Contre-indications définitives La persistance d’une ischémie myocardique résiduelle, même silencieuse, est une contre-indication à la pratique de la plongée. Le caractère complet d’une revascularisation, sans persistance de sténose, n’est pas un argument suffisant. L’épreuve d’effort ou les techniques d’imagerie de stress ne détectent que les lésions obstructives stables et sévères (resténose ou progression de la maladie athéroscléreuse), mais en aucun cas l’existence d’une plaque vulnérable susceptible de se rompre. Le risque de réapparition d’un événement coronarien aigu reste donc imprévisible(3). Il faut donc plutôt s’interroger sur le caractère diffus de la maladie athéromateuse. Une lésion isolée peut être traitée localement. Une atteinte généralisée relève plutôt d’une prise en charge globale. Le risque évolutif est donc différent et, plus il y aura de plaque, plus il y aura de possibilités de déstabilisation. Étant donné leurs risques évolutifs, les atteintes tritronculaires et du tronc coronaire gauche doivent faire contre-indiquer ou restreindre la pratique de la plongée sous-marine même chez un sujet revascularisé et asymptomatique. La notion d’angor spastique doit aussi faire contre-indiquer la plongée sous-marine. Toutes les conditions semblent réunies en plongée pour favoriser des phénomènes vaso-spastiques induits par une dysfonction endothéliale. L’eau froide (avec expérimentalement le « cold pressor test ») est un puissant stimulant. On peut également rajouter l’effet vaso-constricteur de l’hyperoxie potentiellement spasmogène. Enfin, l’insuffisance cardiaque est une contre-indication à la plongée sous-marine, quelle que soit la cause de la cardiopathie. Il y a en effet trop de risque d’œdème aigu du poumon en immersion. Même chez un sujet asymptomatique, il paraît nécessaire de s’assurer de la normalité de sa fonction systolique. Les différentes recommandations déterminant un risque modéré pour la pratique d’activité sportive en cas de cardiopathie ischémique préconisent une valeur seuil de 50 % de fraction d’éjection du ventricule gauche. • Prévention secondaire optimale Cela implique d’abord des mesures hygiéno-diététiques et, dans tous les cas, un sevrage tabagique complet et définitif. Le traitement médicamenteux doit être conforme aux recommandations en vigueur qui sont régulièrement mises à jour tout comme les objectifs de prévention secondaire. La plupart des médicaments actuellement recommandés chez le coronarien sont compatibles avec la pratique de la plongée sous-marine. Les traitements bêtabloquants sont à éviter de principe chez le plongeur ou même le sportif de surface. Ils restent cependant incontournables dans le postinfarctus. Leur prescription doit être réalisée dans le respect strict des précautions d’emploi avec, au moindre doute, une vérification de la fonction respiratoire et de l’adaptation à l’effort et au froid. Si la tolérance est bonne, ils sont à maintenir chez le plongeur coronarien. Seuls les médicaments hypoglycémiants sont à exclure formellement, mais ils ne sont plus, actuellement, en première ligne dans la prise en charge du diabète de type 2. Le risque de noyade par malaise hypoglycémique d’effort est trop important en plongée. Pour les diabétiques insulino-dépendants, le protocole validé par la FFESSM n’est pas applicable, car il exclut les atteintes macroangiopathiques. Il faut donc surtout insister sur les mesures hygiéno-diététiques chez le plongeur diabétique. • Capacités physiques vérifiées médicalement Le test d’effort médicalisé fait partie du suivi normal d’un coronarien surtout revascularisé. Nous connaissons ses limites diagnostiques, mais il garde une bonne valeur pronostique en permettant de vérifier le facteur le plus important : la capacité physique(4). Il est donc essentiel que le coronarien, voulant plonger, atteigne ou dépasse, sous son traitement habituel, les objectifs théoriques pour son âge et son gabarit avec une stabilité au cours des années attestant du maintien d’un entraînement physique régulier. Les Américains font référence à une valeur fixe et élevée de 13 METs (Metabolic Equivalent Term). Cela correspond en fait à une norme d’aptitude en plongée professionnelle et militaire. Nous avons préconisé des valeurs minimales plus réalistes pour la plongée de loisir(5) de 10 METs pour un homme de moins de 50 ans, 8 METs pour un homme de plus de 50 ans ou une femme de moins de 50 ans et 6 METs pour une femme de plus de 50 ans en sachant que les femmes consomment significativement moins d’oxygène en plongée pour une activité subaquatique équivalente.