Ablation de la fibrillation atriale en première intention

• Maintenir le rythme sinusal est bénéfique Sur le plan physiopathologique, il a été montré depuis les travaux d’Alessi(2) en 1995 que « AF begets AF ». En quelque sorte, la FA engendre un cercle vicieux, plus elle se répète, plus elle est prolongée, plus il y aura risque de récidive de façon plus longue. Proposer un geste interventionnel de façon précoce permettrait de rompre ce cercle vicieux en évitant le remodelage électrique de l’oreillette, entraînant ensuite fibrose et récidive, et évolution vers la FA persistante. Les études les plus récentes sur le maintien du rythme sinusal versus le contrôle de fréquence sont maintenant très en faveur de la première stratégie. Dans l’étude EAST-AF(3), une stratégie précoce incluant traitement médical et ablation dans 25 % des cas pour maintenir le rythme sinusal est bénéfique par rapport au contrôle de fréquence en considérant comme critère primaire les AVC, les décès et les hospitalisations. Encore plus impressionnant, une étude récente ATTEST-AF(4) publiée cette année a montré que l’ablation précoce réduisait le risque d’évolution de la FA paroxystique vers la FA persistante ou permanente. Il s’agit d’une étude multicentrique avec inclusion de 255 patients randomisés soit dans le groupe ablation par RF, soit traitement antiarythmique. Le taux de progression vers la FA persistante est de 2,4 % dans le groupe ablation versus 17,5 % dans le groupe traitement antiarythmique. Les patients qui bénéficient d’une ablation par RF ont 10 fois moins de risque d’évoluer vers la FA persistante (p = 0,0031). • Les antiarythmiques ont des effets secondaires Un autre élément en faveur de l’ablation en première intention est lié aux effets secondaires des antiarythmiques. Dans l’étude A4, publiée par Pierre Jaïs en 2008(5), l’ablation par radiofréquence est considérablement supérieure au traitement antiarythmique. Cet effet est probablement favorisé par les effets secondaires des antiarythmiques. Dans une métaanalyse de 2011(6), Freemantle signale que tous les antiarythmiques, incluant amiodarone et flécaïnide ont un profil en leur défaveur sur le plan de la morbimortalité. La dronédarone est aussi très décevante, non commercialisée en France, où, de toute façon, il n’y a pas eu de nouveaux antiarythmiques mis sur le marché depuis la flécaïnide, en 1984, soit il y a 37 ans. • Importance de contrôler les facteurs de risque mais rarement optimal Le traitement efficace de la prévention des récidives de FA doit faire appel aux mesures hygiéno-diététiques, c’est indispensable. La prise en charge de la surcharge pondérale, de l’apnée du sommeil, de l’HTA et du diabète sont des éléments fondamentaux. Cela a été parfaitement démontré dans l’étude ARREST-AF(7) pour des patients inclus après une première ablation par radiofréquence. Au total, 165 patients ont été inclus, 69 dans le bras prise en charge agressive des facteurs de risque et 96 dans le groupe contrôle. Le résultat est sans ambiguïté en faveur de la prise en charge agressive des facteurs de risque. Dans l’étude européenne de Ruy Providencia(8), le cut-off de 35 kg/m2 est extrêmement en défaveur du bon résultat de l’ablation. Les meilleurs résultats sont obtenus pour des IMC < 25 kg/m2. Pourtant, la prise en charge agressive des facteurs de risque n’est pas facile et le risque de « relâchement » est majeur. Dans la plupart des études de suivi après perte de poids, à 5 ans, 75 % des patients ont finalement repris leur poids initial, d’où l’intérêt de proposer une ablation précoce. • L’ablation est sûre, notamment la cryoablation Effectivement, 5 études récentes ont démontré l’intérêt de l’ablation en première ligne : 3 études avec la radiofréquence (MANTRA 2012, RAAFT-I 2005 et RAAFT-2 2014) et 3 études récentes avec la cryoablation (STOP AF, EARLY AF et Cryo-FIRST en 2020). Sur le plan des résultats, ils sont très en faveur de l’ablation avec de façon significative une réduction majeure des récidives et une amélioration de la qualité de vie. Pourtant, sur le plan des effets secondaires et dans cette métaanalyse récente(9), il n’y a pas de différence significative. Est-ce plutôt en raison des 3 études utilisant comme source d’énergie la radiofréquence ? Cela est possible, car dans l’étude RAAFT-2(10), le critère primaire d’efficacité est parfaitement atteint. Par contre, on retrouve un taux d’effets secondaires de 9,8 % dans le groupe ablation versus 4,9 % dans le groupe antiarythmique, lié à 6 % de tamponnade et 1,6 % de sténoses veineuses. Un autre élément doit être pris en compte dans la stratégie ablation en première ligne, c’est la taille et le nombre de procédures réalisées dans le centre. Ces procédures doivent être réalisées dans des centres experts à haut volume où le taux de complications doit être exceptionnel. Cheung(11) a montré que le taux d’effets secondaires diminuait de façon très significative et devenait exceptionnel à partir de 150 ablations/an. L’étude FIRE and ICE (après essai d’un antiarythmique) a également permis de montrer qu’il y avait moins de complications avec la cryoablation qu’avec la radiofréquence(12) : temps de procédure plus court, temps dans l’oreillette gauche plus court également, moins de complications au point de ponction, moins de tachycardies organisées type flutter post-ablation, moins de tamponnade. Cependant, il y a bien sûr plus de paralysie phrénique droite après cryoablation, habituellement régressive. Il y a également 34 % de réhospitalisations en moins dans le groupe cryoablation et 33 % de réablations en moins(13). Par ailleurs, la cryoablation dans une comparaison multicentrique européenne(14) semble beaucoup moins opérateur dépendant et beaucoup plus reproductible entre les centres, les opérateurs et les patients. Enfin les cohortes importantes comme celle de Frankfurt(15) sur plus de 1 000 patients confirment l’efficacité et la sécurité de la cryoablation. • Des études récentes validant la cryoablation de la FA en première intention Trois études récentes avec la cryoablation, et c’est l’actualité car publiées en 2021, ont validé l’ablation de la FA en première ligne. • La première étude est américaine, c’est STOP-AF FIRST(16). Elle a inclus 104 patients dans le bras cryoablation et 99 patients dans le bras traitement antiarythmique. Le suivi est effectué par ECG 12 dérivations, Holter de 24 heures et transmission transtéléphonique de l’ECG en cas de symptômes. Elle a démontré la supériorité de la cryoablation en première intention avec un taux d’effets secondaires négligeables parmi de grandes équipes (figure 1). • La seconde étude est multicentrique canadienne, c’est EARLYAF(17). Le design est semblable, comparaison cryoablation (154 patients) et antiarythmiques (149 patients). Le suivi est effectué par Reveal Link®. Il y a significativement une charge de FA beaucoup plus basse dans le groupe cryoablation (figure 2). Cela est permis par le suivi effectué par un moniteur implanté. • Enfin la dernière étude publiée est l’étude Cryo-FIRST(18). Le suivi est effectué par ECG 12 dérivations, Holter de 7 jours et interrogatoire précis en cas de symptômes. Au total, 107 patients sont inclus dans le groupe cryoablation et 111 dans le bras antiarythmique. Elle conclut à la supériorité de la cryoablation pour la prévention des récidives à 12 mois, sans différence sur les effets secondaires (figure 3). Malgré ces études récentes, en faveur de la cryoablation comme traitement de première intention sans essai préalable d’un antiarythmique, les techniques interventionnelles, en première ligne, apparaissent dans les dernières recommandations en classe IIa (tableau 1)(1).