Cahier des charges d’une consultation d’HTA efficiente en cardiologie libérale

• Évaluer la réalité du niveau tensionnel La question de la réalité du niveau tensionnel se pose à toutes les étapes cruciales de la vie d’un hypertendu, du diagnostic, à la gestion des complications éventuelles. La France a fait le choix de favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle pour des raisons de faisabilité et d’implémentation à large échelle, mais il reste une place à la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), qui est une technique qui reste encore dans le périmètre de la cardiologie. Le véritable atout de la MAPA par rapport à l’automesure réside en sa capacité à fournir des données nocturnes et à pouvoir poser un diagnostic de « non-deeper » très évocateur d’une cause hormonale de résistance. Dans ce contexte, la recherche d’une HVG échographique peut s’avérer informative, son absence devant faire douter de la réalité d’une charge tensionnelle très anormale. • Favoriser le contrôle tensionnel Ce point est en théorie la vraie valeur ajoutée d’une consultation de cardiologie dédiée à l’HTA. En effet, par sa connaissance de la pharmacologie et de la pharmacopée des traitements antihypertenseurs, le cardiologue est en mesure de proposer des solutions d’optimisation et de simplification des ordonnances des patients hypertendus, en accord avec les recommandations les plus récentes. Les données en vie réelle prouvent bien le déficit de connaissances des médecins généralistes dans ce domaine, et le potentiel d’amélioration du contrôle tensionnel en population par la simple application des schémas de titration, privilégiant les molécules à longue durée d’action incluses dans des associations fixes. En prévention primaire, un usage plus raisonné des bêtabloquants devrait être favorisé par les cardiologues, cette classe thérapeutique étant, pour des raisons historiques, encore trop largement prescrite. Dans l’HTA résistante essentielle, le recours à la spironolactone doit être privilégié, aux dépens d’alternatives moins efficaces(1). • Dépister une cause de résistance La consultation d’un hypertendu adressé pour résistance ne peut faire l’économie d’un questionnement sur l’adhésion thérapeutique du patient, un interlocuteur nouveau permettant parfois de faciliter la verbalisation de non-prise médicamenteuse, ou d’une consommation excessive d’alcool par exemple. Face à un hypertendu résistant à une trithérapie effectivement administrée, associant un bloqueur du système rénine angiotensine, un diurétique thiazidique et une dihydropyridine, les deux causes hormonales de résistance les plus fréquentes sont l’apnée du sommeil et l’hyperaldostéronisme primaire(2). Il est par conséquent impératif que le consultant évoque de principe ces deux pathologies par un interrogatoire orienté (ronchopathie, dysfonction érectile, troubles du sommeil, etc.) et une recherche attentive d’un passé d’hypokaliémies récurrentes. En ville, un dosage bas de rénine plasmatique « à la volée », sous la trithérapie précédemment décrite, est hautement suspect soit d’inobservance, les bloqueurs du SRAA et les diurétiques stimulant fortement la rénine, soit d’un hyperaldostéronisme primaire. Dans ce cadre, le seul examen utile est l’angioscanner des glandes surrénales qui permettra de détecter des anomalies morphologiques d’une ou des deux glandes surrénales et s’affranchira par la même occasion d’une sténose des artères rénales. • Optimiser la prise en charge du risque cardiovasculaire global L’HTA est rarement isolée, a fortiori chez les patients posant un problème de contrôle tensionnel et il est crucial que la consultation dédiée en cardiologie ne se limite pas à la thérapeutique antihypertensive. À une époque où la classe des statines est la cible d’un authentique « bashing », complexifiant l’initiation de ce traitement en médecine générale, la consultation spécialisée en HTA doit être l’occasion d’une évaluation du risque cardiovasculaire à moyen terme et d’exposer le cas échéant le bénéfice associé de ces traitements. Le rôle du cardiologue convaincu de l’intérêt de ce traitement chez un patient réticent ou ayant un passé supposé d’intolérance sera d’apporter des alternatives acceptables pour le patient (réalisation de scores d’imputabilité, rotations de statines, traitements séquentiels…)(3) qui n’auront parfois pas été proposées antérieurement. Enfin, l’indication de tests d’efforts en cas de décision de reprise d’une activité physique soutenue reste l’apanage du cardiologue consultant. • Détecter un éventuel retentissement cardiovasculaire La recherche systématique, parfois irrationnelle, d’un retentissement organique de l’HTA, n’a pas d’intérêt individuel ni collectif. Cette attitude de prescription se fait souvent aux dépens de l’expertise intellectuelle du cardiologue et de l’attention qu’il doit porter à l’ordonnance. En revanche, chez les patients symptomatiques, ou ayant une autre localisation athéromateuse connue, la détection précoce d’une cardiopathie ischémique est légitime et rentable. De même, emboliser des plateaux techniques avec des examens systématiques, le plus souvent normaux, pour des patients asymptomatiques relève de pratiques datées, aux antipodes d’une médecine basée sur l’évidence, avec le risque non négligeable de gestes invasifs inutiles. Dans ce domaine, le travail conjoint de la Société française de cardiologie et de la Société francophone du diabète est à louer, et devrait tendre à limiter la consommation de ces explorations chez les patients diabétiques asymptomatiques(4). Liens d'intérêt : JJM déclare avoir des liens d'intérêt avec Novartis, Servier et Viatris ; OV n'en déclare aucun.