L’HTA sous toutes ses longueurs aux JHTA 2023

Nouveautés dans la prise en charge des désordres hypertensifs au cours de la grossesse   En collaboration avec le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), les professeurs T. Barjat et P. Guerby ainsi que le Dr V. Olié ont abordé les récentes actualités concernant l’HTA gravidique et sa prise en charge. Le Pr Barjat a réaffirmé la complexité d’établir des seuils de pression artérielle pendant la grossesse en présence ou non d’une prééclampsie. L’HTA gravidique est définie par la présence d’une HTA survenant ≥ 140/90 mmHg après 20 SA et la prééclampsie la présence d’une HTA gravidique associée à une protéinurie. Si avant l’utilisation du seuil de 3 g/24 h était utilisé auparavant désormais l’utilisation du rapport protéinurie/créatinurie > 30 mg/mmol est également possible. Celle-ci peut être classée en modérée ou sévère selon la présence de critères de gravité tels que(1) : – une HTA sévère(PAS ≥ 160mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée ; – une protéinurie > 3 g/24 h (ou ratio P/C > 30 mg/mmol) ; – une créatinémie ≥ 90 µmol/L ; – une oligurie ≤ 500 mL/24 h ou ≤ 25 mL/h ; – une thrombopénie < 100 000/mm3 ; – une cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT > 2N ; – une douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit « en barre » persistante ou intense ; – la présence d’une douleur thoracique, d’une dyspnée ou d’un œdème aigu du poumon ; – la présence de signes neurologiques comme des céphalées sévères résistantes à un traitement adapté, des troubles visuels ou auditifs persistants, des réflexes ostéotendineux vifs, diffus et polycinétiques. L’ensemble des données disponibles montre qu’il existe une association une mortalité et une morbidité néonatale sévère, un poids de naissance < 10e percentile, la survenue d’une prééclampsie, ou un accouchement prématuré en l’absence de traitement de cette HTA gravidique lorsque celle-ci dépasse 160/110 mmHg. A contrario, il n’y a pas d’atteintes fœtales directes avec la baisse de la PA. En présence d’une éclampsie lorsque celle-ci est sévère, un traitement antihypertenseur doit être débuté dès que les chiffres dépassent ≥ 160/110 mmHg pour réduire la survenue de complications maternelles, fœtales et néonatales sévères. Enfin, récemment, le CNGOF a sorti des recommandations pour la prise en charge des prééclampsies modérées sans signe de gravité. Ainsi il est recommandé de débuter un traitement dès que la PAS est comprise entre 140 et 159 mmHg et la PAD entre 90 et 109 mmHg, à plusieurs reprises et au repos pour réduire la morbidité maternelle ou périnatale sans objectifs précis évoqués(1-3). Le Dr Olié a, quant à elle, montré que les informations épidémiologiques actuelles indiquent une corrélation entre un risque accru de maladies cardiovasculaires et l’apparition de la prééclampsie. Cependant, il reste difficile de déterminer si cela agit en tant que marqueur du risque cardiovasculaire ou en tant que facteur indépendant. Selon les données actuelles, il semble probable qu’il s’agisse plutôt d’un modèle combinant les deux. Malgré tout, que la prééclampsie révèle une prédisposition ou agisse en tant que facteur de risque indépendant, elle constitue un signal crucial pendant la grossesse indiquant un risque futur. Par conséquent, il est recommandé d’assurer un suivi cardiovasculaire attentif des femmes prééclamptiques, même à la suite de leur accouchement(4). Le Pr Guerby a souligné l’importance de l’utilisation de l’aspirine pendant la grossesse en cas d’hypertension artérielle chronique. L’indication qui a montré un bénéfice significatif sur la morbidité maternelle et périnatale concerne la présence d’antécédents de pathologie vasculaire placentaire. Les études menées sur les femmes sans antécédents ou chez les nullipares n’ont, quant à elles, présenté aucune preuve d’efficacité. La posologie recommandée est comprise entre 100 et 160 mg par jour, idéalement débutée avant la 16e semaine d’aménorrhée et au plus tard avant la 20e semaine d’aménorrhée. Au-delà de cette période, aucune bénéfice n’a été démontré pour l’initiation d’un traitement, pas plus qu’en préconception.   Le cardiologue au carrefour de la prise en charge du patient hypertendu   Lors de cette session, le Pr Amar a souligné l’importance de renforcer le traitement antihypertenseur pour surmonter l’inertie thérapeutique. Elle a insisté sur la nécessité d’initier cette action le plus tôt possible, en particulier par le cardiologue qui intervient bien avant que le patient ne soit orienté vers un centre d’excellence en hypertension. Elle a souligné qu’il est maintenant établi que la plupart des patients doivent débuter un traitement antihypertenseur par une bithérapie, en accord avec les dernières recommandations internationales(5). Toutefois, comme le Pr Amar l’a souligné, la situation en France n’est pas satisfaisante. En effet, actuellement on estime à 17 millions le nombre de personnes de plus de 18 ans atteintes d’HTA en France. Parmi ces patients, seul 1 sur 2 est traité et seule la moitié de ces patients est correctement contrôlée(6). Les patients restent insuffisamment contrôlés, et c’est sur cet aspect que le cardiologue de ville doit focaliser son attention afin de favoriser l’adhérence au traitement par le patient. Plusieurs études ont démontré que le fait de privilégier les associations fixes, afin de réduire le nombre de comprimés pris par le patient, facilite l’adhérence et permet d’intensifier le traitement pour atteindre l’équilibre de la pression artérielle. Deux études ont confirmé ces résultats dans les cas d’hypertension non sévère. Ainsi, l’étude TRIUMPH (Triplepill vs. usual care management for patients with mildto-moderate hypertension) a mis en évidence que l’utilisation d’une triple association fixe à faible dose permet d’obtenir un meilleur contrôle de l’hypertension en toute sécurité, sans majoration des effets secondaires par rapport à la prise en charge usuelle. De même, l’étude QUARTET (Quadruple ultra-low-dose treatment for hypertension), comparant l’utilisation d’une combinaison de quatre antihypertenseurs à un quart de leur pleine dose, a montré un meilleur contrôle de la pression artérielle par rapport à une monothérapie initiale avec une dose standard(7,8). Ces résultats sont des éléments qui doivent encourager le clinicien à intensifier le traitement quand la pression artérielle n’est pas contrôlée et ce, sans redouter une survenue accrue d’événements indésirables. Parmi les divers moyens thérapeutiques à disposition du cardiologue pour contribuer à la prise en charge du patient hypertendu, la dénervation rénale représente désormais une option. Le Pr Pathak est revenu sur cette méthode basée sur la destruction des fibreuses nerveuses sympathiques des artères rénales afférentes et efférentes par cathétérisme rétrograde fémoral. Cette procédure peut être réalisée selon trois méthodes : la radiofréquence, l’utilisation des ultrasons, ou l’alcoolisation. Les résultats induisent un effet sympathoinhibiteur, réduisant la rétention hydrosodée ou provoquant une vasodilatation de l’artère, ou encore permettant une inhibition directe de l’activation du système sympathique rénal. Il existe désormais un niveau élevé de preuves quant à l’efficacité de ce traitement, étayé par plusieurs études dans le domaine. Ces études sont menées soit sur des patients n’ayant reçu aucun traitement (études avec l’acronyme «offmed» ou «solo»), soit sur des patients déjà traités (études avec l’acronyme «on-med» ou «trio»). Ainsi les études menées par Michel Azizi et les principaux centres d’excellence français, utilisant des sondes avec ultrasons, ont démontré une diminution de la pression artérielle systolique diurne mesurée en ambulatoire sur 24 heures de 8 mmHg par rapport à une procédure factice dite «sham» chez les patients hypertendus non traités. Ces résultats sont également observés chez les patients hypertendus résistants (recevant une trithérapie comprenant un bloqueur du système rénine-angiotensine, un inhibiteur calcique et un diurétique à dose maximale tolérée), confirmant l’intérêt de ce traitement dans l’arsenal thérapeutique des patients hypertendus(9-11). En plus de ces résultats, l’effet se maintient également sur la pression artérielle nocturne et perdure dans le temps. Des résultats similaires sont également observés dans les études utilisant des sondes avec radiofréquence(12,13). Les conclusions de ces études ont conduit la Société européenne d’hypertension à approuver cette procédure dans ses dernières recommandations, attribuant un niveau de recommandation IIB. L’indication retenue concerne l’hypertension artérielle non contrôlée chez un patient avec une fonction rénale préservée, soit en raison de l’inefficacité d’une association de médicaments antihypertenseurs, soit en cas d’effets secondaires graves entraînant une mauvaise qualité de vie due au traitement, ou encore lorsque l’hypertension est considérée comme résistante et demeure non contrôlée (figure 1)(5). Figure 1. Place de la dénervation rénale chez le patient avec une HTA résistante non contrôlée sous quadrithérapie (adapté d’après Mancia et al. (5) ). IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; ARA2 : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; IC : inhibiteur calcique ; MRC : maladie rénale chronique ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; BB : bêtabloquant.   En France, le remboursement actuel de cette procédure est limité aux cas d’hypertension résistante non contrôlée sous quadrithérapie antihypertensive, conformément aux recommandations en vigueur et en l’absence d’hypertension artérielle secondaire identifiée. Il est fort probable qu’au vu du potentiel de cette procédure, les recommandations évolueront rapidement.