JESFC 2022 : le "best of" de l'hypertension artérielle et de la pathologie vasculaire

• Hypertension artérielle secondaire Lors de sessions sur l’hypertension artérielle secondaire, A. Lorthioir, J. Cornu et J.-D. Doublet ont fait le point sur les indications actuelles à rechercher une hypertension artérielle secondaire en suivant les recommandations(1). Ainsi une hypertension artérielle secondaire doit être recherchée : – chez les patients ayant un diagnostic d’HTA avant l’âge de 40 ans ; – chez les patients avec une HTA particulièrement sévère : HTA de grade 3 d’emblée, HTA maligne, HTA résistante, HTA avec atteinte des organes cibles majeure, aggravation brutale d’une HTA initialement bien contrôlée ; – chez les patients avec des signes cliniques ou biologiques évocateurs d’HTA secondaire : hypokaliémie, malaises catécholaminergiques, éléments évocateurs de syndrome d’apnées obstructives du sommeil... Nouveautés dans la prise en charge médicamenteuse En ce qui concerne les HTA endocrines, il a été rappelé que l’hyperaldostéronisme primaire est la forme la plus fréquente avec une prévalence avoisinant les 6 % de la population hypertendue(2). Concernant la prise en charge médicamenteuse d’hyperaldostéronisme primaire pour des patients avec un cathétérisme des veines surrénales non latéralisé, ou pour les patients ne souhaitant pas être opérés, le traitement de référence repose sur la spironolactone. Jusqu’à l’année dernière, il n’y avait pas de possibilité de prescrire de l’éplérénone. Il existe maintenant une recommandation temporaire d’utilisation chez des patients qui ont présenté une intolérance à la spironolactone. Si vous avez des patients dans ce cas, vous pouvez prescrire de l’éplérénone et déclarer cette prescription à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé : https://ansm.sante.fr /tableau-atu-rtu/inspra-25-mg-comprime-pellicule. Les recommandations européennes actuelles recommandent de traiter l’HTA par une bithérapie en première intention dans la majorité des cas (à l’exception des patients âgés de plus de 80 ans et des patients à bas risque cardiovasculaire avec une HTA de grade 1...), A. Pathak a présenté cette étude publiée dans le Lancet sur une quadrithérapie faible dose. Ainsi, dans cette étude prospective randomisée en double insu avec 591 participants, il a pu être montré qu’une quadrithérapie avec 37,5 mg d’irbésartan, 2,5 mg de bisoprolol, 0,625 mg d’indapamide et 1,25 mg d’amlodipine est plus efficace que 150 mg d’irbésartan avec un contrôle de la pression artérielle chez 76 % des patients dans le groupe Quartet versus 58 % dans le groupe contrôle(3). Adhésion thérapeutique Cette stratégie de quadrithérapie en un comprimé s’intègre dans la logique actuelle de diminuer le nombre de comprimés anti-hypertenseurs. En effet, on sait maintenant que 50 % des patients hypertendus ne prennent pas leur traitement. Depuis plusieurs années, dans plusieurs centres se sont développés les dosages sanguins et urinaires de médicaments. La Société européenne d’HTA a établi des conseils pour ces dosages de médicaments(4). Ils préconisent d’organiser ces dosages : – chez les patients avec une suspicion d’HTA résistante. En effet 50 % de ces patients ne prenant pas leur traitement, il paraît important de les identifier afin d’adapter leur prise en charge ; – chez des patients pour qui la baisse de PA est inférieure à 10 mmHg après ajout d’une classe médicamenteuse. Ils rappellent qu’il faut obtenir le consentement du patient. Ils rappellent également qu’actuellement les plateformes de spectrométrie de masse sont en capacité de détecter 20 à 24 molécules, ce qui couvre environ 95 % des médicaments antihypertenseurs. • Maladie thrombo-embolique veineuse Facteur XI J. Emmerich a présenté les avancées dans le blocage anti-facteur XI. L’inhibition du facteur XI apparaît comme une option plus sûre que l’inhibition des autres facteurs de coagulation. Les patients déficitaires en facteur XI ont peu de saignements spontanés. Le milvexian est un inhibiteur sélectif du XI activé. Cette molécule est rapidement absorbée et a une demi-vie de 12 heures. Un essai de phase II a été publié en prévention de maladie thrombo-embolique veineuse après chirurgie de genou chez 1 242 patients versus énoxaparine. Le milvexian entraîne une diminution du risque thrombo-embolique versus énoxaparine avec un risque hémorragique équivalent(5). De plus un anticorps monoclonal humanisé qui se fixe au domaine catalytique du facteur XI, l’abélacimab en une injection unique a montré une incidence d’événement thrombo-embolique inférieur à l’énoxaparine avec un faible risque hémorragique(6). La prise en charge des embolies pulmonaires, notamment lorsqu’elles sont découvertes fortui-ement sur un scanner réalisé pour une autre indication posent des problèmes de prise en charge. Faut-il mettre en place une anticoagulation ou pas ? Une étude multicentrique a inclus des patients avec embolie pulmonaire sous-segmentaire sans maladie thrombo-embolique veineuse. Après 90 jours de suivi, 1,4 % des patients avaient une récidive d’embolie pulmonaire proximale et 1,5 % avaient une thrombose veineuse proximale. Les patients avec thrombose sous-segmentaire isolée paraissent à risque non négligeable de complication thrombo-embolique, surtout s’ils ont plus de 65 ans et un antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse. Cette étude est en faveur du traitement des embolies pulmonaires sous-segmentaires. Toujours dans la maladie thrombo-embolique veineuse, il y a plusieurs sessions sur les nouveautés et notamment la modification des recommandations. Cancer et maladie thrombo-embolique veineuse Lors du congrès, il y a également eu plusieurs sessions sur thrombose et cancer avec I. Mahé, O. Sanchez, A. Bura-Rivière, notamment dans le contexte de l’actualisation des recommandations françaises sur le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse au cours du cancer. En effet, pendant des années, le traitement reposait sur les héparines de bas poids moléculaires qui avaient montré une efficacité supérieure aux anti-vitamine K. Cependant les résultats de trois essais prospectifs évaluant les anticoagulants oraux directs ont ouvert de nouvelles options thérapeutiques : – l’étude Hokusai VTE Cancer est un essai de phase III de non-infériorité évaluant l’édoxaban versus la daltéparine chez 1 046 patients. Cette étude a montré la non-infériorité de l’édoxaban mais avec une augmentation du risque de saignement majeur(7) ; – l’étude SELECT-D est une étude randomisée ouverte évaluant le rivaroxaban versus la daltéparine. Le taux cumulatif de récidive d’événement thrombo-embolique à 6 mois était de 11 % avec la daltéparine et de 4 % avec le rivaroxaban avec un taux cumulatif à 6 mois d’hémorragies majeures était de 4 % pour la daltéparine et de 6 % pour le rivaroxaban(8) ; – l’étude CARAVAGGIO est une étude ouverte de non-infériorité évaluant l’apixaban versus daltéparine. Sur 576 patients, une récidive d’événement thrombo-embolique est survenue chez 5,6 % des patients dans le groupe apixaban et 7,9 % dans le groupe daltéparine sans différence significative sur les saignements majeurs(9) ; – l’étude CASTA-DIVA est une étude randomisée évaluant le rivaroxaban versus daltéparine. Les difficultés d’inclusion n’ont pas permis d’atteindre le critère de non-infériorité mais une métaanalyse sur les études précédentes a été réalisée(10). L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt en rapport avec cet article.