Nouveaux traitements des valvulopathies mitrales et tricuspides - Un avenir plein d’espoir

La fuite mitrale sévère et aussi, indépendamment, la fuite tricuspide sévère sont des marqueurs pronostiques puissants chez les patients insuffisants cardiaques. La démonstration de l’effet bénéfique de la correction de la fuite mitrale si elle est sévère et que le ventricule gauche n’est lui, pas trop altérée, est faite. Les travaux randomisés concernant la correction de la fuite tricuspide sont en cours. Chacun connaît la place prise désormais par les clips pour le traitement des fuites mitrales secondaires (fonctionnelles) et les fuites mitrales primitives contre-indiquées à une prise en charge chirurgicale (qui reste la référence). Il faut, pour pouvoir traiter une fuite mitrale par l’implantation de clip, que le patient ait été discuté en équipe médico-chirurgicale et que l’anatomie soit compatible avec la pose de clips : – bonne visualisation en échocardiographie transœsophagienne d’une valve sans calcification dans les zones de grasping, sans perforation et avec une ouverture diastolique minimale de 4 cm2. Des anatomies complexes peuvent parfois être prises en charge dans des équipes expérimentées comme des maladies de Barlow ou des fuites avec calcifications annulaires (figure 1) ; – le cas des fuites mitrales secondaires (fonctionnelles) doit être considéré après optimisation du traitement médical, et particulièrement si le patient reste symptomatique, avec un volume télédiastolique ≤ 96 ml/m2 et une fuite sévère, caractérisée par une fraction de régurgitation ≥ 50 % et le plus souvent une SOR ≥ 30 mm2. Si le patient a une symptomatologie qui est marquée, si le patient n’est pas compatible avec la plastie mitrale interventionnelle (clip) ou chirurgicale, alors certains patients peuvent bénéficier de procédures nouvelles : les prothèses percutanées sont en développement. Pour l’instant, l’approche transapicale est l’approche proposée et permet de traiter des patients sévères avec des ventricules dilatés (figure 2). 1- Sélection du patient en échocardiographie 2- Planification de l‘implantation au scanner 3- Guidage de l‘implantation en échocardiographie et avec la fusion Écho-scanner Figure 2. La prothèse TENDYNE fait l’objet d’une étude observationnelle actuellement et plus de résultats sont espérés dans les mois à venir. L’implantation de ce type de prothèse est le plus souvent couronnée de succès si l’équipe est entraînée et si le planning opératoire a été fait correctement. Le planning opératoire, c’est devenu très important. L’échocardiographie, le scanner, l’analyse virtuelle de l’encombrement qui pourraient engendrer la prothèse chez un patient avant même l’arrivée en salle d’opération, tout cela est devenu fondamental pour les équipes médico-chirurgicales habituées à ces procédures nouvelles. Ce n’est pas de la science-fiction ! Les technologies évoluent rapidement. Les espoirs sont grands aussi visà- vis de la valve tricuspide. Triluminate a montré que traiter par clip les fuites tricuspides secondaires : c’est possible, avec un risque de détachement de clip de 7 % dans cette expérience initiale. Les clips ont depuis progressé. Il y a des tailles différentes, il est possible d’attraper indépendant l’un puis, l’autre des feuillets et il est possible d’optimiser ce grasping. Le registre b-RIGHT a inclus 500 patients et la faisabilité du traitement par clip des fuites massives, voire torrentielles, semble en voie d’être démontrée. Il reste à démontrer que cela améliore les symptômes et la survie sur une étude randomisée. « Triluminate pivotal trial » a terminé ses inclusions et Tri.fr est en cours. Tri.fr doit, en France, démontrer, qu’effectivement, les patients insuffisants cardiaques avec une fuite tricuspide massive peuvent tirer profit de la correction percutanée de la fuite. Ceci bien entendu, se fait en association avec l’optimisation des thérapeutiques médicamenteuses. Nous continuons à apprendre beaucoup sur cette valvulopathie, un temps oublié, mais tellement passionnante. La standardisation de son analyse participe aux progrès effectués (figure 3).   1- Pour le traitement par clip de la fuite tricuspide : importance de l'échocardiographie transœsophagienne moyenne, basse et transgastrique. 2 - Importance de l'analyse du cœur droit, de l'anneau et des gaps 3 - Anatomie souvent complexe de la valve tricuspide qui n'est que tricuspide dans ± 50 % des cas. Figure 3.   Le traitement chirurgical, s’il est appliqué à une population d’insuffisants cardiaques est associé à une morbi-mortalité qui pousse à développer les techniques alternatives. Bien sûr, qu’avant ces stades ultimes, l’annuloplastie restrictive préventive est proposée pour les patients opérés pour une autre cause si l’anneau tricuspide mesure en vue apicale 4 cavités puis de 40 mm ou 21 mm/m2. Les prothèses tricuspides aussi se développent. Il y a différentes technologies avec en chef de fil, l’EVOQUE. Une étude observationnelle est en cours. Beaucoup d’espoir, beaucoup de nouvelles technologies, beaucoup d’adaptabilité de la communauté des médecins investis dans la prise en charge des valvulopathies justifient un groupe de travail au sein de la Société française de cardiologie. Les valvulopathies imposent la « Heart Team », imposent des compétences complémentaires et imposent l’abnégation. Les vérités d’aujourd’hui ne sont pas forcément celles de demain.