Insuffisance cardiaque aiguë : l’étude STRONG-HF - Sécurité, tolérabilité et efficacité de la mise à niveau des thérapies médicales dirigées par les directives pour l’ICA

Objectif de l’étude   L’étude STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies) était un essai clinique prospectif multinational, ouvert, randomisé, conçu pour évaluer l’efficacité et la tolérance d’un protocole de titration intensif des traitements (« soins de haute intensité ») avant la sortie d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë et au cours des semaines suivantes par rapport aux soins habituels en termes de réadmission à l’hôpital à 180 jours pour insuffisance cardiaque ou de décès toutes causes.   Matériel et méthodes   Dans cet essai international, ouvert, randomisé et à groupes parallèles, des patients âgés de 18 à 85 ans admis à l’hôpital pour une insuffisance cardiaque aiguë, non traitée par des doses complètes de traitement médicamenteux conforme aux directives, ont été recrutés dans 87 hôpitaux de 14 pays. Avant leur sortie de l’hôpital, les patients éligibles ont été randomisés (1:1), stratifiés par niveau de FEVG (≤ 40 % vs > 40 %) et par pays, avec des blocs de taille n = 30 : – soit dans le bras « soins habituels » ; – soit dans le bras « soins de haute intensité » avec une titration rapide. Les « soins habituels » suivaient la pratique locale classique, tandis que les « soins de haute intensité » impliquaient l’augmentation des traitements à 100 % des doses recommandées dans les deux semaines suivant la sortie de l’hôpital et quatre visites ambulatoires programmées au cours des deux mois suivant la sortie de l’hôpital pour surveiller étroitement l’état clinique, les valeurs de laboratoire et les concentrations de NT-proBNP. La sécurité a été évaluée à 1 semaine sur la base d’un examen clinique et de tests de laboratoire. Le design détaillé de l’étude est présenté dans la figure 1.   Critères de jugement Le critère d’évaluation principal était la réadmission à l’hôpital à 180 jours pour insuffisance cardiaque ou de décès toutes causes. L’efficacité et la sécurité ont été évaluées dans la population en intention de traiter (ITT).   Résultats Entre mai 2018 et septembre 2022, 1 641 patients ont été dépistés et 1 078 ont été assignés au hasard avec succès aux soins de haute intensité (n = 542) ou aux soins habituels (n = 536 ; population ITT). L’âge moyen était de 63 ans, 416 (39 %) des 1 078 patients étaient des femmes. Les caractéristiques initiales des patients sont décrites dans le tableau 1.   Au niveau de la titration des traitements de l’insuffisance cardiaque (figure 2) : – dans le bras « soins haute intensité » : plus de 50 % des patients étaient déjà à dose maximale et plus de 80 % des patients étaient au moins à demi-dose maximale à 90 jours de suivi ; – dans le bras « soins habituels » : moins de 5 % des patients étaient à dose maximale et seulement 35 % des patients étaient au moins à demi-dose maximale à 90 jours de suivi.   À noter que l’étude a été arrêtée prématurément selon la recommandation du comité de surveillance des données et de la sécurité en raison de différences avec une efficacité en faveur du bras « soins de haute intensité » plus importante que prévu. Le bras « soins haute intensité » permet une réduction significative du critère de jugement principal par rapport aux soins habituels (figure 3). Une réadmission pour insuffisance cardiaque ou un décès toutes causes confondues jusqu’au 180e jour est survenu chez 74 (15-2 %, estimation de Kaplan-Meier ajustée et pondérée) des 506 patients du groupe de soins intensifs et 109 (23-3 %) des 502 patients du groupe de soins habituels (différence de risque ajusté 8-1 % [IC95% : 2-9-13-2] ; p = 0-0021 ; rapport de risque 0- 66 [IC95% : 0-50-0-86]).     L’analyse en sous-groupe sur le critère de jugement principal est présentée dans la figure 4. Il est intéressant de noter que l’efficacité du bras « soins haute intensité » sur la réduction du critère de jugement principal restait stable, quels que soient le niveau de FEVG, la valeur de base du NT-proBNP ou la valeur de base de la pression artérielle (p-value d’interaction = NS).   Sur le plan des résultats secondaires sur les paramètres cliniques et biologiques de congestion à 90 jours de suivi, la pression artérielle, le pouls, la classe de la New York Heart Association, le poids corporel et la concentration de NTproBNP avaient davantage diminué dans le groupe de soins à haute intensité que dans le groupe de soins habituels (tableau 2).   En termes de tolérance (tableau 3), plus d’événements indésirables à 90 jours sont survenus dans le groupe de soins intensifs (223 [41 %] sur 542) que dans le groupe de soins habituels (158 [29 %] sur 536), mais des incidences similaires d’événements indésirables graves (88 [16 %] vs 92 [17 %]) et d’événements indésirables mortels (25 [5 %] vs 32 [6 %]) ont été signalées dans chaque groupe. En direct du congrès de l’AHA 2022 à Chicago d’après la présentation du professeur Mebazaa Alexandre (CHU Lariboisière, APHP, Paris, France) : « STRONG-HF Trial : primary results"