Insuffisance cardiaque : la fin de la fraction d’éjection

FE : un paramètre utile mais insuffisant   La FE est le premier paramètre utilisé pour phénotyper l’insuffisance cardiaque chez un sujet suspect (facteurs de risque, symptomatologie, anomalies ECG) après le dosage des peptides natriurétiques. Quatre phénotypes ont été déterminés selon la FEVG : ≤ 40 % ; 41- 49 % ; ≥ 50 % ; FE améliorée de ≥ 10 points par rapport à la FE de base. Le diagnostic d’ICFEp s’appuie sur la FE et sur les facteurs de risque associés (âge ≥ 70 ans ; surpoids/obésité ; syndrome métabolique/diabète ; sédentarité/déconditionnement physique ; HTA ; FA ; anomalies ECG ; BNP ≥ 35 pg/mL ou NTproBNP ≥ 125 pg/mL). Le score PEFF, qui réunit des critères fonctionnels, morphologiques et biologiques, permet d’affiner le diagnostic (diagnostic d’ICFEp certain si ≥ 5 points). La FE est facile à mesurer grâce aux différentes techniques d’imagerie, mais elle n’est pas corrélée aux symptômes et ne permet pas de comprendre les mécanismes physiopathologiques responsables de la dysfonction du VG. À cet égard, le strain longitudinal est le paramètre le plus reproductible et robuste si la qualité des images est suffisante. Il est mieux corrélé au pronostic du patient que la FE et permet de mieux caractériser le phénotype de l’IC, notamment de faire le diagnostic d’amylose à transthyrétine et de différencier une cardiopathie ischémique ou non ischémique. Malgré son insuffisance, la FE est indispensable car la majorité des avancées thérapeutiques sont basées sur ce paramètre. Elle doit être mesurée de manière fiable mais s’accompagner d’une évaluation clinique et électrocardiographique ainsi que des nouveaux paramètres tels que le strain et le profil diastolique, afin de déterminer précisément le phénotype et de choisir un traitement spécifique. Toutefois certaines thérapeutiques devraient s’imposer quel que soit le phénotype d’IC.   iSGLT2 : bénéfiques quel que soit le phénotype   L’étude EMPEROR-Preserved est la première étude ayant montré un effet positif d’un iSGLT2 chez des patients ayant une ICFEp, avec une réduction de 21 % du critère combiné mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour IC (p = 0,0003), principalement liée à la réduction de 29 % des hospitalisations pour IC, sans hétérogénéité significative dans les sous-groupes. L’étude DELIVER menée chez plus de 6 000 patients avec ICFEp a confirmé le bénéfice de la dapagliflozine 10 mg versus placebo avec une réduction du critère composite principal (mortalité cardiovasculaire ou hospitalisations pour IC) de 18 % (0,73-0,92, p = 0,0008), une réduction de 21 % des hospitalisations et consultations en urgence pour IC de 21 % (0,69- 0,91, p = 0,001) et des décès cardiovasculaires de 12 % (NS). Le bénéfice du traitement est très précoce et les résultats d’autant meilleurs que la FE s’approche des 60 %. La dapagliflozine est également efficace chez les patients ayant reçu le traitement dans les 30 jours ayant suivi l’hospitalisation. Elle l’est également chez les patients dont la FE s’était améliorée après une baisse initiale. En outre, le score de symptômes au questionnaire KCCQ témoigne d’une amélioration de la qualité de vie des patients sous dapagliflozine entre le début du traitement et le 8e mois. En termes d’événements indésirables, un pourcentage équivalent a été observé entre les deux bras de traitement. Les résultats de DAPA-HF ont été poolés avec ceux de DELIVER, soit une population globale de 11 007 patients, suivis pendant une durée médiane de 22 mois. Sur ce contingent de patients, la mortalité cardiovasculaire est réduite de 14 % (0,76-0,97, p = 0,01). La dapagliflozine est efficace sur le critère combiné quels que soient la FE et les traitements de base. Cet effet est très précoce, atteignant la significativité dès le 13e jour. Une métaanalyse préspécifiée des études DELIVER et EMPEROR-Preserved a rassemblé les résultats chez 12 251 patients ; elle confirme le bénéfice des deux iSGLT2 sur le critère d’évaluation principal, sans hétérogénéité selon les sous-groupes.   Les iSGLT2 en vraie vie   L’efficacité des iSGLT2 est indubitable, y compris en cas d’ICFEp, chez des patients âgés, introduits avant ou après la sortie d’hospitalisation. Si le patient risque d’être perdu de vue, il vaudra mieux les prescrire rapidement avant sa sortie. En effet, dans la vraie vie, les patients insuffisants cardiaques ne reçoivent pas tous les traitements qui leur seraient bénéfiques, même les IEC et les bêtabloquants, souvent par crainte des effets indésirables. Ces réticences liées à l’âge, à la fragilité et aux comorbidités ne devraient pas freiner la prescription des iSGLT2. L’analyse des sous-groupes de l’étude DELIVER est très rassurante. En effet, les plus âgés (≥ 75 ans), qui cumulent aussi davantage de comorbidités (FA, HTA, dyslipidémie, diabète) tirent les mêmes bénéfices du traitement que les plus jeunes, sans surcroît d’effets secondaires sérieux. Les sujets fragiles, dont l’IC est volontiers plus sévère, sont davantage améliorés par la dapagliflozine que les non fragiles. L’existence d’une arythmie n’interagit pas avec le traitement par dapagliflozine, mais cette dernière n’a pas d’effet préventif des troubles du rythme. La FE, de < 30 % à > 60 %, n’est pas un critère de prescription des iSGLT2 en cas d’IC car les formes les plus graves, aux deux extrêmes de la FE bénéficient toujours du traitement. Plus BNP est élevé, plus le risque de mortalité et d’hospitalisation est élevé ; il diminue quel que soit son niveau initial sous traitement par dapagliflozine, le bénéfice maximal étant observé dans le 1er quartile, ce qui incite à prescrire sans attendre l’augmentation de ce peptide. L’existence d’une BPCO ou d’une obésité ne sont pas un critère de non-prescription, au contraire. Enfin, l’observation d’une petite baisse initiale et transitoire du DFG à l’introduction de la dapagliflozine est la règle et le signe que le patient prend effectivement son traitement. Au total, la prescription d’un iSGLT2 est devenue incontournable chez le patient insuffisant cardiaque, dans un délai le plus court possible. Cette règle s’applique aussi chez les patients compliqués, fragiles, insuffisants rénaux, très symptomatiques. D’après un symposium AstraZeneca avec la participation de S. Pattier, M.-F. Seronde, E. Donal, A. Cohen-Solal et P. Jourdain JESFC 2023