Le diabète et le cardiologue : il est temps d’agir

Les patients diabétiques souffrant de maladie coronaire sont nettement plus âgés, de 5 à 7 ans, que les patients non diabétiques et coronariens. Leur atteinte coronaire est plus diffuse et la grande majorité d’entre eux présentent des symptômes typiques en cas d’infarctus (IDM) STEMI, un peu moins en cas d’IDM non-STEMI. La complication la plus fréquente rencontrée chez les patients diabétiques en vie réelle est la mortalité globale, la responsabilité des IDM dans la mortalité étant très supérieure à celle des AVC ou de l’insuffisance cardiaque (44 % vs 19 % et 19 % respectivement), selon un vaste registre suédois(1). Dans la cohorte française CORONOR, il a été montré que l’existence d’un diabète majore le risque d’IDM et d’insuffisance cardiaque, de 60 et 70 % respectivement, chez les patients coronariens(2). Dans le registre FAST-MI, la principale complication post-IDM est la mortalité globale. En cas de diabète associé, le risque d’IDM augmente comparativement aux non-diabétiques, comme celui des événements cardiovasculaires (24 % vs 20 %), de l’insuffisance cardiaque (15 % vs 6 %), des AVC et des événements athérosclérotiques périphériques. Le risque de mortalité après une complication post-IDM est deux fois plus fréquent chez les diabétiques que chez les non-diabétiques (11 % vs 6 %), bien que ce risque soit assez proche si le patient développe une insuffisance cardiaque (37 % vs 30 %). Selon les données de la cohorte suédoise, le risque de mortalité, d’IDM ou d’AVC chez les patients diabétiques en post-IDM âgés de ≥ 55 ans rejoint celui des non diabétiques si l’on réussit à corriger l’ensemble des facteurs de risque. En revanche, le risque d’insuffisance cardiaque reste plus élevé chez le diabétique. Au total, contrairement aux idées reçues, les complications les plus fréquentes en post-IDM sont celles liées à l’athérosclérose, chez le diabétique comme chez le non-diabétique, avant l’insuffisance cardiaque qui est néanmoins plus grave en cas de diabète.   Le score calcique en pratique   Bien qu’il ne soit pas formellement recommandé pour évaluer le risque cardiovasculaire, le score calcique peut être utilisé pour reclasser le risque. En effet, dans la population diabétique, ce risque est 4 fois plus élevé lorsque ce score est égal à 0, 7 fois plus élevé lorsque le score est ≥ 100, 11 fois plus élevé lorsque le score est ≥ 400, comparativement à un score < 10. Le score calcique augmente avec l’âge. Chez les patients diabétiques classés à haut risque, le score calcique permet d’affiner le risque et d’adapter le traitement (figure). Ainsi, il ne devrait pas dépasser 10 chez les sujets âgés de < 50 ans, 100 chez les < 60 ans et 400 chez les > 60 ans, selon le consensus SFC/SFD(3).   La découverte d’un score calcique élevé chez un patient diabétique asymptomatique oriente la poursuite des investigations cardiaques et éventuellement une revascularisation. Un protocole se met en place avec le concours du laboratoire Novo Nordisk, TOSCANA (Towards optimal screening and management of coronary disease in diabetics). Ce registre français mené sous les auspices de la SFC vise à inclure des patients diabétiques de type 2 ou non diabétiques sans maladie cardiovasculaire, en faisant un score calcique, afin de confirmer la valeur prédictive de cet examen. La prise en charge qui en découle sera comparée sur un suivi de 4 ans.   Traiter la maladie coronaire chez les patients diabétiques   Les AR GLP-1 ou les iSGLT2 devraient non seulement être prescrits en 1re ou 2e intention (après la metformine, mais aussi indépendamment des cibles d’HbA1c et de l’HbA1c initiale en fonction du risque cardiovasculaire. En pratique, les cardiologues hésitent encore à prescrire cette classe thérapeutique et ne sont que 44 % à les prescrire ; les autres choisissent plutôt un iSGLT2 (73 %), la metformine (44 %), un sulfamide (5 %) ou l’insuline (7 %), selon une enquête auprès de 165 cardiologues libéraux. Les raisons invoquées pour ne pas prescrire un AR GLP-1 sont le manque d’expérience des traitements injectables, le manque de temps et le refus de prescrire un antidiabétique (environ 1/3 pour chacun). Les 3 principales indications retenues pour prescrire un AR GLP-1 vs un iSGLT2 sont la perte de poids attendue, la présence d’une athérosclérose et une HbA1c ≥ 8 %. Les AR GLP-1 ont certains avantages qui peuvent emporter la conviction des patients : la perte de poids, une injection hebdomadaire (et non quotidienne comme l’insuline), l’absence d’hypoglycémie induite, la réduction du risque cardiovasculaire. En pratique, pour une meilleure tolérance, il est conseillé de débuter le traitement par une dose faible et de confier les premières injections à une infirmière qui assurera aussi l’éducation du patient. D’après un symposium Novo Nordisk avec la participation de N. Danchin, E. Cosson et P. Sabouret, modéré par V. Aboyans et L. Bordier JESFC 2023