Actualités vasculaires

Prise en charge des occlusions pontages prothétiques ou veineux : associer TMP et thrombolyse ? Selon la présentation clinique, le traitement des occlusions de pontages prothétiques ou veineux peut faire appel à la chirurgie ouverte avec thrombectomie ou à la fibrinolyse ou encore à la thrombectomie mécanique percutanée (TMP). En cas d’ischémie sévère déficitaire stades 2b et 3 de Rutherford, la chirurgie est recommandée. Jusqu’au stade 2a on peut proposer la fibrinolyse qui peut être associée à la TMP. Cette dernière peut limiter les effets indésirables liés à une fibrinolyse prolongée tout en améliorant l’efficacité de cette dernière.   Méthodes Étude rétrospective monocentrique (2007-2012). Deux techniques étaient comparées. Un premier groupe de 69 patients en ischémie stades 1 à 2b était traité par TMP et fibrinolyse. La TMP s’effectuait à l’aide du cathéter rotationnel RotarexTM (Straub Medical). Trente-cinq patients étaient en ischémie aiguë (< 14 J) et 34 en ischémie sub-aiguë (14-42 J). Quarante-sept patients étaient porteurs de pontages veineux et 22 de pontages en PTFE. La décision de TMP nécessitait le franchissement de la lésion par le guide (50 crossovers et 19 ponctions antérogrades). La longueur moyenne de lésions était de 32 cm. Dans le deuxième groupe on recensait 72 patients : 40 ischémies aiguës et 32 sub-aiguës, tous traités par fibrinolyse seule ; 50 avaient eu un pontage veineux et 22 un pontage en PTFE (45 crossovers et 27 ponctions antérogrades). La longueur moyenne de lésion était de 30 cm. Pour ce qui concerne la TMP, la lésion était franchie avec un guide 0,035’’ puis 0,018’’, le RotarexTM introduit sur du 6 ou 8 F. La TMP débutait légèrement au-dessus de la lésion puis progressait lentement jusqu’en poplité bas puis une artériographie permettait de juger de la nécessité d’un deuxième passage. Pour la fibrinolyse, un cathéter dédié était introduit dans la partie proximale du thrombus. Un bolus de 10 000 UI d’urokinase était injecté puis une dose continue (60 000 UI/h). Simultanément une dose de 400 UI d’héparine/24 h était injectée par la voie latérale de l’introducteur. Après 72 heures de fibrinolyse, la décision était prise de poursuivre la fibrinolyse ou de réaliser une TMP ou un traitement endovasculaire complémentaires.   Résultats Le critère primaire était le score TIMI issu de la cardiologie interventionnelle. On observait une différence significative entre TMP et thrombolyse (G1) versus thrombolyse seule (G2) en faveur de G1 avec un score TIMI significativement plus élevé. Le G2 et le contexte sub-aigu étaient associés à une plus grande quantité d’urokinase utilisée. On notait aussi dans le G2 plus d’heures de thrombolyse, des durées d’USC et d’hospitalisation plus importantes. Alors qu’il n’y avait pas de différence entre les groupes en termes d’IPS à la prise en charge, il y avait une amélioration significativement plus importante dans le G1 vs G2 à 24, 48 et 72 h. Les causes sous-jacentes (sténose proximale, distale, occlusion, lit d’aval) étaient similaires entre les 2 groupes. Il n’y avait pas de complication liée au dispositif RotarexTM en revanche, les auteurs notaient plus de saignements dans le G2. Dans les deux groupes, un tiers des patients présentaient une nouvelle occlusion dans les 6 mois. Malgré le prix du dispositif, le coût total de la prise en charge était moindre ( environ 8 000 vs 9 000 euros G1 vs G2).   Conclusion Cette étude très détaillée sur le plan technique rapporte une expérience nettement en faveur de l’association TMP et thrombolyse dans la prise en charge des occlusions de pontages prothétique ou veineux par rapport à la thrombolyse seule. Hundt W et al. Eur J Radiol 2013 ; 82(12) : e807-15. Endos-ancres, endofuites et migrations : résultats d’ANCHOR   Les endofuites (EF) et les migrations d’endoprothèses restent un problème clinique malgré l’amélioration des dispositifs et de la technique, en particulier en cas de collets hostiles. Le dispositif d’endoprothèse aortique (EA) vise à améliorer la fixation de l’endoprothèse à la paroi aortique comme le ferait une suture chirurgicale. Il peut être utilisé de manière prophylactique ou thérapeutique. La preuve de son efficacité clinique pourrait élargir les indications des endoprothèses.   Méthodes ANCHOR est une étude prospective multicentrique internationale qui colle à la pratique courante. L’excès de thrombus ou de calcification au niveau du collet proximal faisait partie des critères d’exclusion. Un premier groupe était constitué de patients traités de manière prophylactique ou en raison d’une EFIa peropératoire et un deuxième groupe incluait des patients qui présentaient une EFIa secondaire ou une migration.   Résultats La période d’étude va de février 2012 à décembre 2013 et 319 patients sur 43 sites différents ont été inclus : 242 (76 %) patients dans le groupe 1 et 77 (24 %) dans le groupe 2. Les anévrismes inclus étaient asymptomatiques dans 88 % des cas et symptomatiques dans 12 % des cas. Dans le premier groupe l’indication était une crainte d’une EFIa ou d’une migration à venir pour 186 patients (77 %) et le traitement d’une EFIa peropératoire dans 52 cas (21,5 %) et enfin une endoprothèse mal déployée dans 1,7 % des cas, soit 4 patients. Pour le groupe 2 l’indication principale était le traitement d’une EFIa dans 45 cas (58 %), d’une migration avec EFIa dans 21 cas (27 %) et le traitement d’une migration isolée dans 11 cas (14 %). La durée totale des procédures était de 139 minutes dont 19 minutes dédiées à la mise en place des EA. Le nombre médian d’EA déployées était de 5 dans le premier groupe et de 7 dans le deuxième groupe. Le succès technique dans ce premier groupe était de 95 % et 91 % chez les patients du second groupe. Le succès de la procédure était obtenu chez 279 patients soit 87 % au total (88 % pour le groupe 1 et 80 % pour le groupe 2). Le suivi moyen de l’étude était de 9 mois sans nouvelle EFIa ni migration observée. Au total, 18 procédures secondaires ont été nécessaires chez 14 patients (2,9 % dans le premier groupe et 14,3 % dans le second groupe), notamment du fait d’EFIa persistante dans le 2e groupe.   Discussion Cette étude rend bien compte des indications de pose du dispositif EA à savoir de manière préventive face à un collet hostile ou thérapeutique pour traiter une EFIa ou une migration. Les résultats sont encourageants en particulier les EFIa ont pu être traitées dans la majorité des cas sans récidive. Cependant, le suivi est extrêmement court et il n’y a pas eu depuis (2014) d’études randomisées contrôlées ni même de registre conséquent publié. À suivre donc... Jordan WD et al. J Vasc Surg 2014 ; 60 : 885-92. La coarctation de l’aorte abdominale : où en est-on ?   La coarctation de l’aorte abdominale ou mid aortic syndrome (MAS) est une pathologie rare de l’enfant ou du jeune adulte. Il correspond à une sténose de l’aorte thoracique descendante ou de l’aorte abdominale pouvant impliquer les artères rénales et viscérales. La cause est génétique chez les enfants (neurofibromatose de type 1, idiopathique) et le plus souvent une vascularite (surtout Takayasu) chez les adultes. Les symptômes qui en découlent sont majoritairement l’hypertension artérielle et selon des céphalées, crises comitiales, claudication, angor mésentérique ou insuffisance rénale. En l’absence de traitement, la plupart des sujets décèdent avant 40 ans. Ce dernier est médicamenteux (antihypertenseur) et parfois chirurgical. Cette métaanalyse reprend la littérature.   Méthodes Métaanalyse balayant l’ensemble des publications sur les 20 dernières années suivant la méthodologie Prisma.   Résultats Au total 180 patients (92 enfants et 88 adultes) ont été identifiés. Cinquante-trois pourcent des enfants étaient de sexe masculin contre 32 % des adultes. La moyenne d’âge était respectivement de 9 et 39 ans. On notait une hypertension chez 92 % des enfants contre 88 % des adultes ; 21 % des enfants étaient asymptomatiques au diagnostic contre 7 % des adultes. La cause était idiopathique de manière majoritaire chez les enfants et inflammatoire chez les adultes. La localisation était supra-rénale de manière isolée, supra-rénale étendue à l’aorte inter-rénale et infra-rénale dans 26 %, 28 %, 14 % (enfants) et 26 %, 10 %, 28 % (adultes). Une large majorité (> 60 %) avait un traitement antihypertenseur (tri-thérapie), la normotension étant obtenue dans une minorité de cas, sans différence observée selon l’étiologie. Cent cinquante-quatre patients étaient opérés (86 % des enfants et 85 % des adultes). Le traitement endovasculaire était également réparti en fonction des catégories d’âge avec angioplastie seule plus fréquente chez les patients jeunes et angioplastie-stenting plus fréquente chez les patients adultes. Une chirurgie était réalisée chez 52 % des enfants et 58 % des adultes, essentiellement par pontage aorto-aortique ou thoraco-abdominal. Chez les enfants il y avait plus de réinterventions que chez les adultes et les complications survenaient significativement plus fréquemment après traitement endovasculaire. Environ 23 % des patients présentaient une hypertension après plus de 3 ans de suivi moyen, en amélioration nette (p < 0,001) par rapport au diagnostic. Il y avait plus de récidive d’hypertension après traitement endovasculaire versus chirurgie chez l’enfant, contrairement à l’adulte.   Discussion On voit bien que cette pathologie est rare, mais connaître son existence peut être utile devant une hypertension artérielle inexpliquée de l’enfant et une asymétrie tensionnelle. Chez les enfants, où la cause est génétique, la chirurgie ouverte permet un meilleur contrôle tensionnel, mais il faut la retarder le plus possible. Le traitement endovasculaire en évolution constante aura sans doute une place à définir à l’avenir. Un autre principe est de ne pas opérer en phase active en cas de cause inflammatoire. Le traitement médicamenteux seul ne suffit pas dans la majorité des cas. Une prise en charge multidisciplinaire dans un centre expert est indispensable. Un biais majeur de ce travail est qu’il collige surtout des cas cliniques, souvent publiés lorsque l’évolution est favorable. Cortenbach KRG et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023 ; 65(1) : 120-30. Le recoupement des données permet une analyse plus fine...   Les dispositifs enduits de paclitaxel (PTX) sont utilisés dans l’artériopathie périphérique avec le double objectif d’une amélioration clinique et d’une diminution de la resténose. Une célèbre métaanalyse s’appuyant sur douze essais randomisés contrôlés avait rapporté une mortalité plus élevée chez les patients traités avec PTX par rapport aux dispositifs nus. Une publication ultérieure a également retrouvé un taux accru d’amputation. A contrario, des études de registres aux États-Unis, en Allemagne et récemment en Suède infirmaient cette notion voire pour certains retrouvaient une survie augmentée dans le groupe PTX, sans explication physiopathologique sous-jacente. Ces résultats discordants appellent à un éclaircissement. Les premières études n’étaient pas désignées pour étudier la mortalité et comportaient un nombre important de données manquantes (jusqu’à > 80 %). De plus, nombreux étaient les biais de publication de ces métaanalyses, comme l’étude de patients claudicants quasi exclusivement ne reflétant pas la pratique où nombreux sont les patients en ischémie critique (« vraie vie » ou VV ou real world data), les deux populations ayant des mortalités très différentes. La discordance entre les études ne viendrait-elle pas du fait que les populations étudiées sont différentes ? Ce travail a voulu répondre à la question.   Méthodes Étude du registre VISION (Vascular Implant Surveillance and Interventional Outcomes Network) qui suit les dispositifs implantés et recoupe le registre SVS-VQI avec la base Medicare, avec un accès aux données de mortalité de 354 centres américains. Medicare FFS contient les données codées par les médecins et les données de mortalité des patients de plus de 65 ans. Le taux d’association entre les registres est de 93 % et le taux de validité des données est > 99 %. La période d’étude va de 2015 à 2018, incluant les patients bénéficiant d’une première angioplastie percutanée. Afin de prendre en compte essais randomisés et données de la VV, l’étude incluait 3 cohortes. La première (A), cohorte large de la « VV » regroupait les patients traités pour lésions fémoropoplitées avec ou sans traitement concomitant (iliaque, fémorale commune ou encore profonde). La cohorte B, issue de la première, sélectionnait les patients traités pour lésion isolée de la fémorale superficielle ou de l’artère poplitée. La cohorte C était un affinement de la précédente dans le but d’obtenir une population proche de celle des essais randomisés contrôlés.   Résultats 11 452 patients était inclus dans la cohorte A, d’âge moyen 72 ans et avec 40 % de femmes ; 5519 dans la cohorte B et 2 278 dans la C. Un dispositif actif (DA) était utilisé pour 4 982 (43,5 %), 2 895 (52,5 %) et 1 184 (52,0 %) patients dans les cohortes A, B et C, respectivement. Les patients traités avec DA étaient plus fréquemment des femmes, de race blanche, moins fréquemment diabétiques, insuffisants cardiaques et dialysés que ceux traités par dispositif nu. Ils étaient également plus fréquemment en ischémie critique, traités en urgence et avec recours à l’athérectomie et moins souvent en ambulatoire. Dans la cohorte A, les patients avec DA recevaient plus fréquemment un stent à l’inverse des cohortes B et C. Après un suivi médian de 1 an, il était noté une tendance à moins de mortalité dans le groupe DA pour les cohortes A et B et pas de différence pour la cohorte C et ce y compris après ajustement statistique. Les résultats étaient similaires pour le risque d’amputation majeure. Il n’y avait pas de différence lors de l’analyse par sous-groupes (sexe, présentation clinique, stent ou angioplastie seule).   Discussion Cette étude est basée sur un volume important de données croisées entre registres, limitant les écueils des études précédentes. Le bénéfice en faveur des DA visible dans la cohorte A était faible dans la cohorte B et inexistant dans la cohorte C. La surmortalité retrouvée dans d’autres études est possiblement due à une morbidité plus importante des patients traités avec DA. À noter cependant que les patients traités avec DA ici étaient moins comorbides, moins souvent en ischémie critique et moins souvent traités en urgence, ce qui a pu constituer également un facteur confondant. Les métaanalyses ont toutes leurs limites mais le message devient plus clair avec le recoupement des données. Mao J et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023 ; 65 : 131-40. Endos-ancres en prévention primaire ou secondaire immédiate des endofuites de type 1a   Le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale et désormais très répandu. La présence d’une anatomie défavorable peut conduire à la survenue d’endofuites de type 1. En pratique, la pose d’endoprothèses en cas d’anatomie défavorable est fréquente, comme l’a montré une étude où 44 % des endoprothèse s étaient posées hors IFU ce qui peut expliquer un taux élevé de plus de 40 % d’expansion anévrismale à 5 ans ( Circulation 2011 ; 123 : 2848-55). Alors faut-il respecter les IFU ou faut-il trouver d’autres solutions en cas d’anatomie défavorable ? Cette étude s’intéresse à l’utilisation des endos-ancres (Endoanchors : EA) en prévention primaire ou secondaire immédiate des endofuites de type 1a (EFIa).   Méthodes Métaanalyse suivant de manière classique la méthodologie Prisma. La recherche s ’est étendue de 2009 à 20 19 avec évaluation de la qualité méthodologique des études par l’échelle de Newcastle-Ottawa. Les études qui rapportaient l’utilisation des EA en cas de collet défavorable ou non étaient incluses. L'utilisation des EA se faisait de manière préventive ou afin de traiter les EFIa constatées en per opératoire. Un collet défavorable était défini par une longueur de moins de 10 mm, un diamètre de plus de 28 mm, une angulation de plus de 60°, un thrombus ou la présence de calcifications de plus de 2 mm d’épaisseur ou sur plus de 180° de circonférence.   Résultats Au total 8 articles étaient retenus pour l’analyse, 4 études rétrospectives et 4 prospectives pour un total de 968 patients. Les principaux résultats sont représentés dans les tableaux. La métaanalyse retrouve un succès technique pour la mise en place des EA de 97 %. Cinq études rapportaient une incidence d’EFIa de 6 % après pose des EA. Six études ont retrouvé une régression du sac anévrismal dans 69 % des cas et 1,9 % des patients voyaient le diamètre de leur anévrisme augmenter . Le taux d’absence de réintervention après 10 mois de suivi, disponible dans 4 études, était de 97 %. On ne notait pas de cas de rupture.   Discussion Ces données montrent que la pose des EA en prévention primaire est sûre. Elle paraît efficace étant donné le faible taux d’EFIa au cours d’un suivi qui reste cependant très court. L ’analyse des données des grandes études sur les endoprothèses montrent qu’une EFIa représente la deuxième complication la plus fréquente pour laquelle la plupart (66 %) des sujets nécessite une réintervention précoce. Néanmoins l’analyse précise des données montre qu’en réalité le traitement n’est pas toujours effectué, ce qui peut contribuer à expliquer la mortalité liée à l’anévrisme plus importante dans le groupe endoprothèse après 3 ans de suivi. Au total, les EA semblent aider à l’attachement proximal, réduire le risque d’EFIa et de migration et favoriser la régression du sac anévrismal. Karaolanis G et al. Vascular 2020 ; 28(5) : 568-76. Voie d’abord et technique de fermeture : une influence sur les éventrations après chirurgie d’AAA ?   Le regain d’intérêt pour la chirurgie ouverte des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) s’accompagne d’un intérêt renouvelé pour les complications postopératoires associées et dans le cas présent les éventrations. Les patients porteurs d’ AAA semblent développer plus fréquemment une éventration après laparotomie que les patients opérés pour d’autres étiologies. Chez les premiers, l’incidence serait de 11-37 %, avec un risque de récidive après traitement chirurgical de 37 % également. Différents facteurs peuvent contribuer à cette complication comme le tabagisme, l’obésité, le choix de la voie d’abord (transverse, médiane ou encore rétropéritonéale) et, enfin, le type de fermeture. L’objectif de ce travail est d’identifier l’influence de la voie d’abord et de la technique de fermeture sur la survenue des éventrations après chirurgie d’anévrisme de l’aorte abdominale.   Méthode Revue systématique suivant la méthodologie Prisma et portant jusqu’à l’année 20 19. La qualité des études et le risque de biais étaient classés selon l’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS).   Résultats Sur un total de 564 abstracts sélectionnés, 15 études ont été finalement retenues pour l’analyse, soit un total de 4 698 patients. Parmi les études, 6 étaient des essais randomisés contrôlés et 9 des études rétrospectives multi (7) ou monocentriques (2). Le taux moyen annuel d’éventration variait entre 10 % en cas de laparotomie médiane et 3 % en cas d’incision rétropéritonéale. • Laparotomies médianes versus transverses : 5 études pour 3 399 patients. L’analyse retrouvait une tendance à un bénéfice en faveur des incisions transverses non significatif et avec un niveau d’hétérogénéité élevé. • Incisions médianes versus incisions rétropéritonéales : 4 études disponibles pour 420 patients. Pas de différence mise en évidence avec un niveau d’hétérogénéité faible entre les études. • Comparaison des études en fonction du ratio entre longueur de suture et longueur de la plaie : 2 études ont comparé ce ratio selon qu’il était supérieur ou inférieur à 4. Au total, 483 patients étaient étudiés, sans différence significative retrouvée en termes de risque d’éventration. • Comparaison de l’incision médiane verticale avec ou sans plaque : 4 études disponibles, toutes des essais randomisés contrôlés. Les résultats favorisaient clairement la mise en place d’une plaque avec un niveau d’hétérogénéité modéré entre les études.   Conclusion On retire donc 4 messages : il faut privilégier la mise en place d’une plaque après laparotomie médiane ; si on ne met pas de plaque, la laparotomie transverse semblerait diminuer le risque d’éventration ; la fermeture doit respecter un ratio longueur de suture/longueur d’incision > 4 en cas de laparotomie médiane ; les études disponibles sont de qualité moyenne à basse et d’autres études ont leur place pour apporter plus de preuves dans ce domaine. Intéressant : il ne semble pas y avoir de différence de taux d’éventration postopératoire entre laparotomie médiane et voie rétropéritonéale. CW Nicolajsen et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 20 20 ; 59 : 227-36. Publié dans L'Interventionnel