Scanner coronaire : l’outil incontournable de la cardiologie de demain !

L’intérêt du scanner coronaire dans le diagnostic de cardiopathie ischémique : une approche basée sur les dernières recommandations européennes   Place du coroscanner Les dernières recommandations européennes ont établi des lignes directrices claires concernant l’utilisation du scanner coronaire dans le diagnostic de la cardiopathie ischémique. Ces recommandations suggèrent que le scanner coronaire peut être utilisé comme un outil de première intention chez les patients présentant des symptômes de douleur thoracique atypique ou une probabilité intermédiaire de maladie coronarienne permettant le diagnostic de sténose significative unique ou multiple (figure 1) ou même d’occlusion coronaire chronique (figure 2). Il est également recommandé chez les patients à faible risque pour exclure une maladie coronarienne significative et chez les patients à haut risque pour évaluer l’étendue de la maladie coronarienne et guider le choix du traitement. De plus, le scanner coronaire peut également fournir des informations sur la composition des plaques athéromateuses en identifiant les plaques coronaires vulnérables, ce qui peut aider à prédire le risque de complications cardiovasculaires (CV) et à guider le choix du traitement. Figure 1. Cas clinique d’un patient de 69 ans avec SCA sans sus- décalage du ST révélant des lésions bitronculaires sur l’IVA proximale et la CD moyenne. (Courtoisie équipe de Cardiologie et Radiologie, CHU Lariboisière, APHP, Paris) Figure 2. Cas clinique d’un patient de 71 ans avec douleur thoracique atypique depuis des mois révélant une occlusion chronique de la 1re diagonale. (Courtoisie équipe de Cardiologie et Radiologie, CHU Lariboisière, APHP, Paris)   Limites du coroscanner Bien que le scanner coronaire possède de nombreux avantages, il présente également certaines limites. En premier lieu, cette technique expose les patients à des rayonnements ionisants. Cependant, le développement des machines permet de réduire de façon très importante l’irradiation des patients sur les derniers modèles. De plus, le scanner coronaire peut être limité dans l’évaluation des sténoses calcifiées ou chez les patients avec une arythmie et une fréquence cardiaque élevée malgré l’utilisation de bêtabloquants. En effet, la qualité d’image est alors moins bonne et donc les performances de l’analyse coronaire diminuent avec un risque de faux-positifs plus important. En cas de réseau coronaire avec de nombreuses calcifications non obstructives, il est fréquent de compléter l’examen par une autre modalité d’imagerie non invasive comme l’IRM de stress, l’écho de stress ou la scintigraphie pour confirmation. Une formation spécialisée est également essentielle pour interpréter correctement les images et optimiser les résultats.   Quelle prise en charge du patient asymptomatique en dépistage ?   Alors que la gestion du patient symptomatique avec une douleur thoracique est aujourd’hui relativement claire dans les dernières recommandations européennes de l’ESC 2019 (tableau 1)(1), le dépistage de la maladie coronaire chez le patient asymptomatique à haut risque CV est plus complexe, avec une nécessité de stratifier avec précision le risque CV de nos patients.   Pour répondre à cette problématique, l’imagerie CV multimodale s’est imposée comme le bras armé incontournable du clinicien. En effet, du coroscanner à l’IRM cardiaque de stress, en passant par l’échographie d’effort ou la scintigraphie, l’éventail des possibilités pour le dépistage de nos patients est très vaste. Dans les recommandations, il est précisé que le choix de l’examen d’imagerie devra être adapté sur les performances du test, les préférences du patient, l’expérience locale et la disponibilité de l’examen. Ainsi, notre rôle de clinicien est de connaître les avantages et les limites de chacune de ces techniques afin d’orchestrer au mieux la stratégie de dépistage et d’exploration de nos patients en pratique quotidienne. Cependant, il est important de souligner que le coroscanner est le seul examen de l’éventail proposé dans les recommandations qui permettent d’identifier les patients avec un athérome non sténosant, indiquant alors à la prescription d’un traitement par statines avec des objectifs plus stricts que la prévention primaire actuelle.   L’outil du quotidien en cardiologie de ville : le score calcique coronaire   Principe du score calcique coronaire Le score calcique coronaire est une mesure simple réalisée en moins d’une minute, à l’aide d’un scanner cardiaque et sans recours à une injection de produit de contraste (figure 3)(4). Son principe est simple : il détecte les calcifications coronaires définies de façon très standardisées par Agatston par : « au moins 4 pixels contigus avec > 130 unités Hounsfield sur un acquisition sans injection ». Il est important de se rappeler que le score calcique coronaire, validé sur la cohorte américaine MESA(5), permet de prédire le taux d’événements CV à 10 ans (tableau 2). Du fait des progrès technologiques récents, la dose d’irradiation de la réalisation d’un score cal-ique est aujourd’hui très basse proche de celle d’une radiographie du thorax. Figure 3. Exemple de mesure du score calcique d’Agatston chez un patient asymptomatique à haut risque cardiovasculaire. Mesure du score calcique à partir de la sélection semi-automatique des calcifications coronaires représentées en couleur au niveau du tronc commun (vert), de l’interventriculaire antérieure (jaune) et de la circonflexe (bleu ciel). Ainsi, le score calcique peut être évalué artère par artère, mais les études et recommandations font référence uniquement au score calcique coronaire global comme décrit par Agatston(4). LAD : artère coronaire gauche antérieure descendante (IVA) ; CX : artère coronaire circonflexe ; RCA : artère coronaire droite ; LM : tronc commun   De plus, lorsque l’on interprète le score calcique il est important de tenir compte pour chaque patient de l’âge, du sexe et de l’ethnicité afin de correctement analyser le résultat ; vous pouvez pour cela vous référer directement au calculateur de MESA disponible très facilement en ligne (figure 4). Figure 4. Exemple de score calcique coronaire normalisé à l’aide du site internet de la cohorte MESA (https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx)(5). Patient de 48 ans caucasien qui a une mesure du score calcique à 90, ce qui correspond au 91e percentile et donc traduit une charge athéromateuse calcifiée importante et donc un très haut risque CV.   Indications à réaliser un score calcique coronaire ? Les indications à la réalisation du score calcique coronaire sont actuellement relativement claires dans les recommandations qui proposent d’utiliser le score calcique coronaire comme un véritable facteur de risque CV à part entière (recommandations ESC classe IIb)(1,2). Ainsi, le score calcique pourra être prescrit chez tout patient avec un risque CV au moins intermédiaire ou à bas risque, mais avec des antécédents familiaux de maladie coronaire. En pratique, le plus simple est de retenir qu’il ne faut surtout pas prescrire de score calcique chez un patient symptomatique, déjà identifié à haut risque CV, ou chez un patient coronarien connu déjà en prévention secondaire. En effet, dans ces situations, le score calcique n’apporte aucune information supplémentaire pour la prise en charge du patient (tableau 3).   Mais alors comment interpréter la valeur d’un score calcique coronaire ? Pour l’analyse du score calcique coronaire, des catégories standardisées ont été développées avec des scores permettant de faciliter son interprétation : – score calcique = 0 : pas de plaque calcifiée (risque CV très faible) ; – score calcique 1 a 10 : peu de plaque calcifiée (risque CV bas) ; – score calcique 10 a 100 : charge athéromateuse calcifiée légère (risque CV intermédiaire) ; – score calcique 100 a 400 : charge athéromateuse calcifiée modérée (risque CV élevé) ; – score calcique > 400 : charge athéromateuse calcifiée importante (risque CV très élevé). De plus, les recommandations américaines AHA/ACC proposent d’utiliser le score calcique comme un outil permettant d’indiquer à la prescription de statines avec(3,7) : – score calcique = 0 : pas de statine (sauf si patient fumeur, diabétique ou avec antécédents familiaux sévères) ; – score calcique 1 à 99 : les statines doivent être envisagées si le patient a plus de 55 ans ; – score calcique ≥ 100 (ou au 75e percentile via le calculateur MESA) : les statines sont recommandées. Enfin, des données très récentes présentées lors du dernier congrès européen EACVI de Barcelone en 2023 ont montré qu’un score calcique coronaire > 300 ou > au 85e percentile était un équivalent de prévention secondaire en termes de pronostic à long terme pour les patients (données en cours de publication dans le JACC CV imaging).   La révolution du scanner cardiaque à comptage photonique   Le monde du scanner cardiaque connaît incontestablement une révolution technologique sans précédent : l’arrivée des scanners à comptage photonique ! Ces scanners en cours de développement sur très peu de centres français (Bordeaux IHU, Paris Gustave Roussy, Monaco, Lille...) constituent une véritable prouesse technologique en termes de résolution spatiale et temporelle avec un coût allant d’environ 3,5 millions d’euros par machine. L’objectif de cette partie est de présenter les grands principes de ce scanner du futur pour notre pratique !   Principe de base La technologie utilisée par les scanners à comptage photonique est complètement différente des scanners actuels dès l’acquisition des images(8,9). Les détecteurs classiquement utilisés sur les scanners traditionnels sont des détecteurs à scintillation solide qui réalisent l’acquisition des images en deux étapes, comprenant 1) l’absorption des rayons X convertis en lumière visible dans le cristal de scintillation, puis 2) la conversion de la lumière obtenue en signal électrique par une photo-diode fixée à l’arrière de chaque cellule de détection. Dans le cadre des scanners à comptage photonique, les détecteurs à scintillation solide sont remplacés par un semi-conducteur capable de transformer directement les photons de rayons X en signaux électriques (figure 5)(8). Ainsi, ces nouveaux détecteurs permettent de repousser les limites des détecteurs de scanners actuels en fournissant des données tomo-densitométriques à très haute résolution spatiale (environ 3 fois meilleure qu’avec un scanner classique), sans bruit électronique, caractérisées par un rapport contraste sur bruit amélioré, et aussi une dose de rayonnement plus faible. En effet, avec une qualité d’image meilleure et une résolution spatiale largement supérieure, ces nouveaux scanners permettent une réduction de dose estimée à 40 %(8,10). Figure 5. Principe du scanner à comptage photonique(8). Différences entre le détecteur classique à scintillation solide et le nouveau détecteur à comptage photonique. (Courtoisie iconographie par Siemens Healthineers)   Avantages Ce nouvel outil présente de nombreux avantages par rapport aux techniques d’imagerie cardiaque conventionnelles. Tout d’abord, il permet d’obtenir des images de haute qualité en un temps beaucoup plus court. Alors que les scanners traditionnels nécessitent souvent plusieurs dizaines de secondes pour acquérir des images cardiaques, le scanner à comptage photonique peut le faire en quelques secondes seulement. Cela réduit considérablement le temps d’exposition aux rayons X et améliore le confort du patient. De plus, le scanner cardiaque à compteur photonique offre une résolution spatiale et temporelle supérieure, ce qui permet de détecter des lésions coronaires plus petites et d’évaluer avec précision la fonction cardiaque. Dans certains cas, il offre également la possibilité de réaliser des examens sans injection de produits de contraste, grâce à sa capacité à détecter les photons naturellement émis par le corps. Cela est particulièrement avantageux pour les patients présentant une insuffisance rénale ou des allergies aux produits de contraste iodés.   Interprétation en routine clinique Pour la réalisation du coroscanner, l’augmentation de la réso- lution spatiale est absolument cruciale pour améliorer encore la performance diagnostique au niveau de la coronaire(11). En effet, plusieurs avantages sont mis en avant avec ces nouveaux scanners : – amélioration de l’analyse intra-stent chez un patient déjà porteur d’un stent coronaire pour évaluer la reténose intra-stent (figure 6) ; – possibilité d’utiliser des algorithmes de soustraction des calcifications coronaires (figure 7) ; – analyse possible des plus petites artères coronaires et des branches de coronaires (septales, diagonales, marginales...) ; – amélioration de l’identification des plaques vulnérables avec une meilleure visualisation de la plaque coronaire et de sa composition ; – amélioration de l’analyse morphologique des prothèses valvulaires comme le TAVI pour la détection des thrombi sur TAVI (figure 8). Figure 6. Optimisation de l’analyse intra-stent coronaire grâce à l’amélioration de la résolution spatiale du scanner à comptage photonique. (Courtoisie iconographie par Siemens Healthineers) Cas clinique d’un patient de 77 ans coronariens connu pris en charge il y a 3 ans pour un SCA ST+ antérieur et revascularisé sur l’IVA proximale. Depuis 10 jours, le patient récidive une douleur d’angor atypique. Un coroscanner est réalisé avec un scanner à comptage photonique NAEOTOM Alpha® (Siemens Healthineers). La très grande résolution spatiale de l’examen permet de visualiser un espace intra-stent sans resténose intra-stent avec un stent parfaitement perméable. Figure 7. Principe de l’algorithme de soustraction des calcifications coronaires sur scanner à comptage photonique. (Courtoisie iconographie par Siemens Healthineers) Cas clinique d’un patient de 52 ans diabétique avec une sténose calcifiée du tronc commun réalisé avec un scanner à comptage photonique NAEOTOM Alpha® (Siemens Healthineers). On visualise sur l’image de gauche (native) la présence d’une sténose coronaire calcifiée au niveau du tronc commun. Puis, sur l’image de droite on applique un algorithme de soustraction des calcifications coronaires (Pure Lumen, Siemens Healthineers) qui supprime complètement l’image des calcifications. Cela permet de diminuer l’impact des artéfacts au contact des calcifications et donc améliore l’interprétation de ce coroscanner. Figure 8. Recherche d’un thrombus sur prothèse aortique de TAVI par scanner à comptage photonique. Les reconstructions à haute résolution spatiale ont permis d’évaluer l’épaississement des feuillets hypodenses pour les valves prothétiques. (D’après Van der Bie J et al.(12))   Perspectives futures   La FFR-CT : une technique innovante pour le diagnostic de la maladie coronaire   La Fractional Flow Reserve (FFR) est un paramètre clé permettant de déterminer la sévérité d’une sténose coronaire et d’aider à la prise de décision clinique. La FFR-CT (fractional flow reserve derived from coronary CT angiography) est une technique non invasive qui permet d’évaluer la FFR à partir d’un scanner coronaire, offrant ainsi une alternative prometteuse à l’angiographie invasive(13,14). Cette partie de l’article présente le principe technique, les principales publications, les avantages, les inconvénients et limites de cette technique, ainsi que son intérêt en routine clinique et les perspectives futures.   Principe technique La FFR-CT combine l’imagerie coronaire par scanner avec une simulation informatique de l’écoulement sanguin dans les artères coronaires. Cette technique utilise des algorithmes complexes pour calculer la pression sanguine dans les artères coronaires et déterminer la FFR. La FFR-CT permet ainsi de prédire le retentissement fonctionnel d’une sténose coronaire sans avoir recours à une intervention invasive (figure 9). Elle fournit des informations précises sur la gravité d’une sténose et aide à prendre des décisions thérapeutiques éclairées. Il est important de souligner que les dernières recommandations américaines AHA/ACC de 2021 ont inclus la FFR-CT dans les examens à réaliser devant une douleur thoracique avec un niveau de recommandation IIa. Figure 9. Exemple de FFR-CT réalisé à partir d’un scanner traditionnel. Illustration d’une perfusion coronaire obtenue à partir d’un coroscanner standard. Ici, une sténose hémodynamiquement significative de l’IVA moyenne avec FFR mesurée à 0,69, donc bien inférieure à 0,75. (Courtoisie iconographie par HeartFlow®)   Principales publications La technique de la FFR-CT a fait l’objet de plusieurs études cliniques et de publications signi-icatives. Parmi les principales publications, on peut citer l’étude NXT (HeartFlowNXT)(15), qui a démontré la supériorité de la FFR-CT par rapport à l’évaluation visuelle seule dans la prédiction de la FFR invasive. Une autre étude importante est l’étude PLATFORM(16), qui a montré que l’utilisation de la FFR-CT réduisait le nombre d’angiographies invasives inutiles sans compromettre la sécurité des patients.   Avantages La FFR-CT présente de nombreux avantages par rapport à l’angiographie invasive. Tout d’abord, elle est non invasive, évitant ainsi les risques et les complications associés à l’intervention invasive. De plus, elle permet une évaluation fonctionnelle précise des sténoses coronaires, ce qui aide à guider les décisions thérapeutiques. La FFR-CT peut également réduire le nombre d’angiographies invasives inutiles, ce qui peut entraîner des économies de coûts significatives.   Inconvénients et limites Malgré ses nombreux avantages, la FFR-CT présente également des inconvénients et de réelles limites. Tout d’abord, la technique nécessite un scanner coronaire de haute qualité et une expertise dans l’interprétation des images. De plus, la FFR-CT peut être moins fiable dans les cas de lésions calcifiées, les lésions de bifurcations ou dans les artères de petit calibre. À noter également que plusieurs études ont montré que la FFR-CT est moins précise pour évaluer les lésions situées dans les branches distales des artères coronaires. Enfin, l’accès à cet outil reste encore très limité en routine clinique avec un coût très élevé, allant de 900 à 1 500 $ par patient pour une analyse par la société HeartFlow®, ce qui est aujourd’hui le principal frein à la diffusion de cette technique innovante.   Intérêt en routine clinique La FFR-CT présente un intérêt important en routine clinique, en particulier pour les patients présentant des symptômes de maladie coronaire. Elle permet d’éviter des angiographies invasives inutiles en identi-iant les patients qui n’ont pas besoin d’une intervention coronaire. De plus, la FFR-CT peut aider à optimiser les traitements en identifiant les patients qui bénéficieraient le plus d’une revascularisation. Cependant, le coroscanner standard n’est pas à laisser de côté. En effet, très récemment l’étude multicentrique CREDENCE a montré chez 612 patients que les données anatomiques du coroscanner et l’analyse de la plaque (spotty calcification, remodelage positif de la plaque, napkin ring sign et la présence de plaque à faible atténuation <50UH) était supérieure à l’imagerie fonctionnelle comprenant analyse de la perfusion et FFR-CT pour le diagnostic de FFR < 0,80 comme gold standard(17).   Perspectives futures La FFR-CT ouvre de nombreuses perspectives pour le diagnostic de la maladie coronaire. À l’avenir, on peut s’attendre à des améliorations techniques permettant une meilleure évaluation des lésions calcifiées ou des artères de petit calibre. De plus, la combinaison de la FFR-CT avec d’autres techniques d’imagerie, telles que l’IRM cardiaque, pourrait fournir des informations encore plus précises sur la fonctionnalité des sténoses coronaires. Enfin, la FFR-CT pourrait également être utilisée pour suivre l’évolution des lésions coronaires au fil du temps et évaluer l’efficacité des traitements.   Conclusion   Le scanner coronaire représente une avancée majeure dans le diagnostic de la cardiopathie ischémique. En se basant sur les dernières recommandations européennes, cette technique d’imagerie offre une alternative non invasive et précise pour évaluer l’étendue de la maladie coronaire et guider le choix du traitement. Cependant, il est important de noter que le scanner coronaire présente certaines limitations et doit être utilisé de manière judicieuse en tenant compte des facteurs de risque individuels des patients. Une formation spécialisée de haut niveau est également essentielle pour interpréter correctement les images et optimiser les résultats. Pour le dépistage de la maladie coronaire chez le patient asymptomatique l’utilisation du score calcique coronaire comme un véritable facteur de risque cardiovasculaire à part entière doit être souligné pour guider et adapter le traitement antilipémiant. Enfin, le nouveau scanner cardiaque à comptage photonique représente une avancée majeure dans le domaine de l’imagerie cardiaque. Grâce à sa capacité à obtenir des images de haute qualité en un temps très court, il offre une alternative précise et non invasive pour le diagnostic des maladies cardiovasculaires.