Gestion des antithrombotiques dans les situations particulières de procédures percutanées : TAVI, procédures mitrales percutanées, fermeture de FOP

Traitement antithrombotique en cas de TAVI   La sténose aortique sévère demeure avant tout une maladie dégénérative qui atteint les personnes âgées. La population évaluée pour une procédure TAVI souffre fréquemment d’autres comorbidités cardiovasculaires qui la rendent d’autant plus à risque d’événements ou de complications thrombotiques ou hémorragiques. Par exemple, selon le registre STS/ACC(1), 39 % des personnes ayant bénéficié d’un TAVI souffrent de fibrillation atriale, 34 % ont déjà eu une angioplastie coronarienne, 23 % ont eu un pontage coronarien et 18,5 % ont souffert d’un événement vasculaire cérébral par le passé. Le profil de patients, la procédure TAVI en tant que telle, puis les risques à long terme inhérents à la prothèse valvulaire demandent une gestion parcimonieuse du traitement antithrombotique. La première prothèse valvulaire aortique percutanée à avoir été investiguée à grande échelle fut la valve SAPIENS d’Edwards Lifesciences. Celle-ci consistait en trois feuillets de péricarde bovin, montés sur un stent en acier inoxydable, ensuite déployé à l’aide d’un ballon, avec un principe similaire aux stents coronariens. L’étude PARTNER(2) a donc emprunté les connaissances et pratiques des angioplasties coronariennes pour intégrer au protocole, de manière empirique, un traitement par double thérapie antiplaquettaire pendant 6 mois, consistant en aspirine 81 mg et clopidogrel 75 mg, dans le but de diminuer les complications thrombotiques liées à la prothèse. La bithérapie est ainsi devenue le traitement par défaut après le TAVI.   Évaluation du risque thrombo-embolique Le risque d’événement vasculaire cérébral après une procédure TAVI varie substantiellement selon le profil de risque du patient. En effet, dans l’étude PARTNER, qui étudiait les patients à très haut risque chirurgical, jusqu’à 7,8 % des patients ayant eu un TAVI ont souffert d’un AVC majeur après 1 an, comparativement à 3,9 % des patients n’ayant pas eu l’intervention. En revanche, dans PARTNER 3(3), qui étudiait les patients à faible risque chirurgical, seulement 0,2 % des patients ont souffert d’un AVC majeur. La présence de thrombose subclinique des feuillets de la prothèse (HALT [Hypoattenuated Leaflet Thickening] et RLM [Reduced Leaflet Motion]) est un phénomène fréquent qui a fait beaucoup parler, décrit pour la première fois à l’aide d’un scanner cardiaque 4D dans l’investigation d’un patient ayant souffert d’un AVC (figure 1). Figure 1. A et B : Valve de type Evolut, en grand axe et petit axe respectivement, sans thrombose de valve. C et D : Valve de type Evolut, en grand axe et petit axe respectivement, qui présente un épaississement et une thrombose importante des trois feuillets (HALT)(4).   Son impact clinique reste toutefois controversé. Une sous-étude de PARTNER 3 a permis de mettre mieux en lumière ce phénomène, qui atteignait 10 % de la population à 30 jours, puis 24 % à 1 an. Toutefois, 54 % des HALT visualisés à 30 jours se résorbaient spontanément, et de nouveaux phénomènes apparaissaient en cours d’année chez 21 %. Leur présence n’amenait pas de différence dans les événements thrombo-emboliques.   Patient sans indication à une anticoagulation au long cours Le bénéfice de l’ajout du deuxième antiplaquettaire a été mis en doute dans différentes études, dont la récente étude randomisée POPular TAVI(5,6), qui a démontré une augmentation des événements hémorragiques, sans diminution des événements ischémiques avec l’ajout de clopidogrel au traitement avec aspirine. Les plus récentes lignes directrices de l’ESC 2021(7) reflètent donc ces nouvelles données et recommandent un traitement avec un seul antiplaquettaire, une indication de grade 1A. Il reste toutefois important de noter que dans POPular TAVI, les patients ayant bénéficié d’une angioplastie récente (moins de 3 mois pour stent actif et moins de 1 mois pour stent non actif) ont été exclus de l’étude. Il importe donc de souligner que si le patient, coronarien avec angioplastie récente par exemple, a une autre indication de bénéficier d’une double thérapie antiplaquettaire, il demeure important de suivre ces recommandations. Par ailleurs, aucune étude randomisée n’a étudié l’absence complète de traitement antithrombotique versus l’aspirine seule. Les données de registre indiquent qu’en cas de risque hémorragique très élevé, l’absence de tout traitement versus un traitement antiagrégant seul est mieux tolérée et n’est pas associée à une augmentation significative des complications thrombo-emboliques(8). Suivant la découverte du phénomène de thromboses subcliniques ou HALT, de nombreuses études se sont penchées sur l’intérêt de l’ajout d’un traitement anticoagulant pour chercher à les prévenir et potentiellement réduire le risque d’AVC. L’étude GALILEO(9), qui a comparé la combinaison de rivaroxaban 10 mg et aspirine à clopidogrel et aspirine, a été arrêtée prématurément à cause d’une augmentation des événements hémorragiques, en plus d’une augmentation du composite de décès et événements thrombo-emboliques dans le groupe rivaroxaban. Ces trouvailles contrastent avec le fait qu’il y avait moins de thromboses subcliniques dans le groupe rivaroxaban (12,4 % vs 32,4 %). Dans la strate des patients n’ayant pas d’indication aux anticoagulants, ATLANTIS(10) n’a pas réussi à démontrer la supériorité de l’apixaban par rapport au traitement antiplaquettaire mais la non-infériorité. Les thromboses de valves infracliniques étaient diminuées par 4 sous apixaban et parmi les patients ayant une thrombose de valve infraclinique, les événements thrombo-emboliques étaient réduits de moitié (différence non significative). En revanche, une augmentation des décès non cardiovasculaires dans le groupe apixaban était notée et reste à ce jour inexpliquée. ADAPT-TAVR(11) a comparé l’édoxaban à la bithérapie antiplaquettaire et rapporte des résultats similaires. Il n’y a donc actuellement aucune indication de débuter un traitement anticoagulant de manière systématique chez les patients ayant bénéficié d’une procédure TAVI sans indication autre pour une anticoagulation (grade IIIB). Il existe toutefois des situations où cela doit se discuter comme le valve-in-valve ou les petits anneaux en raison du risque élevé de thrombose de valve.   Patient avec indication d’une anticoagulation au long cours L’intérêt d’ajouter un traitement antiagrégant plaquettaire en cas d’indication préalable à une anticoagulation a été longtemps débattu. La cohorte B de POPular TAVI a comparé l’ajout de clopidogrel pendant 3 mois au traitement anticoagulant et démontré une augmentation significative des hémorragies à 1 an dans le groupe avec clopidogrel, sans réduction des événements thrombo-emboliques. L’ESC recommande donc une anticoagulation à vie seule dans ce cas précis (grade IB). Par ailleurs, il convient de noter que, dans le protocole de l’étude POPular TAVI, l’anticoagulation orale pouvait être poursuivie avant et pendant la procédure. Étant donné le risque de complication hémorragique des accès vasculaires durant l’intervention dans cette population souvent fragile, cette pratique n’est pas courante. Il vaut mieux s’informer du protocole au centre de référence pour savoir s’il y a lieu de suspendre l’anticoagulation du patient avant l’hospitalisation pour la procédure puisqu’en plus, le patient recevra de l’héparine non fractionnée durant l’intervention. La plupart des patients bénéficiant d’une procédure TAVI cumulent les comorbidités leur donnant déjà une indication à prendre un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant. Dans ces cas-ci, l’ajout d’une valve aortique percutanée ne devrait généralement pas modifier son traitement à long terme. Toutefois, si le patient ne prend aucun traitement antithrombotique, il est recommandé de prescrire un antiplaquettaire seul sauf si le risque hémorragique est jugé élevé (selon le score ARC-HBR) (figure 2). Figure 2. Stratégie antithrombotique après un remplacement valvulaire aortique percutané. TAVI : transcatheter aortic valve implantation ; SCA : syndrome coronaire aigu.   Traitement antithrombotique en cas de réparation mitrale percutanée   L’insuffisance mitrale (IM) représente la deuxième valvulopathie la plus fréquente après le rétrécissement aortique(7). Le traitement de référence des IM sévères symptomatiques reste la réparation chirurgicale ou le remplacement valvulaire. En alternative à la chirurgie, la réparation mitrale percutanée bord à bord (TEER : transcatheter edge-to-edge repair), MitraClip® s’est développée et est recommandée dans les IM primaires en alternative à la chirurgie. Elle est aussi recommandée dans les IM secondaires, notamment ischémiques, chez des patients bien sélectionnés(12-14). L’implantation de valve mitrale percutanée (TMVI), notamment en cas de dégénérescence de bioprothèse mitrale, de dysfonction de plastie annulaire mitrale, ou dans les IM avec calcifications sévères annulaires s’est aussi développée, mais son utilisation est rare pour le moment en raison de défis techniques non encore complètement résolus.   Risque thrombo-embolique des procédures mitrales percutanées Après intervention mitrale percutanée, il existe une indication de traitement antithrombotique pour réduire le risque de complication thrombo-embolique. Ce risque est multifactoriel, plus élevé en cas de bioprothèse (TMVI), chez les patients en FA, et en cas de dysfonction ventriculaire(15). Le risque rapporté thrombo-embolique post-bioprothèse mitrale chirurgicale est de 2,4 % par an, plus élevé que pour les valves aortiques. Ainsi, l’ESC recommande une anticoagula-ion de 3 mois en post-bioprothèse mitrale ou de réparation mitrale chirurgicale, par AVK(7). Le risque de thrombose de TMVI (figure 3) rapporté est d’environ 6 % dans les registres(16). Ce taux apparaît réduit chez les patients sous anticoagulant par rapport à ceux sous antiagrégant. À l’inverse, le risque thrombo-embolique post-MitraClip® est faible, avec une faible thrombogénicité intrinsèque du dispositif. Une incidence de 0,9 % d’AVC ischémique à 30 jours était rapporté dans l’étude EVEREST II(12). Figure 3. Exemples de thrombose de prothèse TMVI. De gauche à droite : thrombose de prothèse mitrale en échographie transœsophagienne 2D ; échographie transœsophagienne 3D ; tomodensitométrie cardiaque.   Stratégie antithrombotique post-procédure mitrale Il n’existe pas d’étude spécifique évaluant la stratégie antithrombotique après TVMI. Par analogie avec les recommandations concernant les bioprothèses mitrales chirurgicales, les sociétés européennes et américaines recommandent une anticoagulation post-TMVI pour une durée de 3 mois pour l’ESC, 3 à 6 mois pour l’AHA, par AVK(7,15). Les nouveaux anticoagulants oraux pourraient être une alternative, mais aucune donnée n’existe pour valider cette stratégie. Après les 6 premiers mois, une simple antiagrégation plaquettaire par aspirine est maintenue, au long cours(15). Concernant les réparations mitrales percutanées MitraClip®, il n’existe pas de recommandation sur la stratégie antithrombotique. Dans l’étude princeps EVEREST II, une double antiagrégation plaquettaire par aspirine et clopidogrel était administrée pendant 1 mois, suivi d’au moins 5 mois de simple antiagrégation par aspirine(12). Actuellement, la stratégie antithrombotique adoptée, basée sur les différents essais cliniques évaluant le dispositif, consiste en une double antiagrégation plaquettaire 1 à 6 mois, puis aspirine simple au moins 1 an(15). Chez les patients sous anticoagulant au long cours, la stratégie repose sur la poursuite de l’anticoagulation post-procédure mitrale percutanée, sans modification(15) (figure 4). Figure 4. Stratégie antithrombotique après intervention mitrale percutanée, adapté de Calabro et coll.(15). TVMI : transcatheter mitral valve implantation ; TEER : transcatheter edge-to-edge repair ; AVK : anti-vitamine K ; AOD : anticoagulant oral direct   Traitement antithrombotique après fermeture de foramen ovale perméable (FOP) et communication interatriale (CIA)   Le foramen ovale perméable est une anomalie congénitale fréquente, touchant jusqu’à 20-30 % de la population, et pouvant être responsable d’accident vasculaire cérébral dit cryptogénique. Les sociétés françaises, européennes et américaines recommandent actuellement la fermeture de FOP par voie percutanée, chez les patients généralement < 60 ans, ayant présenté un AVC cryptogénique attribué au FOP (sans autre étiologie retrouvée après bilan exhaustif), notamment dans les formes anatomiques à haut risque (présence d’un anévrisme du septum interatrial, ouverture de > 2 mm, shunt important en épreuve de contraste)(17-19). En effet, plusieurs essais randomisés contrôlés publiés ces dernières années ont démontré une réduction du risque de récidive d’AVC après fermeture de FOP comparativement à un traitement anti-thrombotique (antiagrégant ou anticoagulant seul)(20-23).   Risque thrombo-embolique post-procédure interatriale Tout d’abord, les patients aux antécédents d’AVC cryptogéniques ont un risque de récidive d’événement thrombo-embolique, et ont une indication à une antiagrégation plaquettaire, indépendamment de la présence du FOP(17,18). Par ailleurs, la mise en place du dispositif présente une thrombogénicité intrinsèque, justifiant une stratégie antithrombotique. La thrombose de prothèse de FOP reste un événement rare, de l’ordre de 1 à 2 % dans les études et registres(20-25). Le taux de récidive d’AVC ischémique clinique post-procédure est d’environ 2 %(17,25). Dans l’étude CLOSE, aucun AVC n’était survenu dans le groupe fermeture de FOP, et 6 (1,4 %) dans l’étude Gore REDUCE(20,21). Enfin, la durée d’endothélialisation de la prothèse est de 3 à 6 mois, et peut aller jusqu’à 5 ans, avec un shunt interatrial persistant, et un risque accru de récidive d’AVC(17).   Stratégie antithrombotique en cas de fermeture de FOP Afin de réduire le risque de récidive thrombo-embolique, il est indiqué un traitement anti-thrombotique. Généralement, les patients ayant présenté un AVC cryptogénique sont mis sous traitement antiagrégant avant la procédure. Le choix d’un anticoagulant ou d’un antiagrégant dans l’AVC embolique de cause indéterminée (ESUS) reste encore débattu. Pour prévenir la thrombose de prothèse, une antiagrégation est nécessaire au moment de la procédure de fermeture de FOP. La stratégie per-procédure ne fait pas l’objet de recommandation spécifique. Dans l’étude CLOSE, une charge de 300 mg de clopidogrel était effectuée la veille de l’intervention, chez les patients naïfs de toute antiagrégation(20). Dans l’étude REDUCE, une charge de 300 mg de clopidogrel était systématiquement effectuée avant ou immédiatement après la procédure(21). En pratique, il est généralement réalisé une charge de clopidogrel au moment de l’intervention ou le jour même, celle-ci étant laissée à la discrétion de l’opérateur(15). Par ailleurs, un traitement par héparine à dose de 100 UI/kg est généralement administré durant l’intervention. Le schéma d’antiagrégation en post-procédure reste débattu. En effet, les différents essais randomisés utilisaient des protocoles d’antiagrégation différents en post-fermeture, allant de 3 jours de bithérapie par aspirine et clopidogrel dans l’essai REDUCE, double antiagrégation plaquettaire de 1 mois pour l’étude RESPECT, 3 mois pour l’étude CLOSE, à 6 mois dans l’étude DEFENSE PFO(17,20-23). Aucune étude n’a, à l’heure actuelle, comparé les différents protocoles d’antiagrégation post-procédure. Par ailleurs, comme l’a montré l’équipe de Guedeney et coll., l’utilisation d’une simple anti-agrégation immédiatement après fermeture de FOP ne semble pas entraîner de sur-risque ischémique lorsque comparée à une double antiagrégation(25). En se basant sur ces résultats, les sociétés de cardiologie européennes et américaines recommandent la poursuite d’une double antiagrégation plaquettaire par aspirine et clopidogrel pour une durée de 1 à 6 mois, et 3 mois pour la Société française de cardiologie(17-19). Après cette période, il est recommandé la poursuite d’une simple antiagrégation plaquettaire par aspirine au moins 5 ans(15,17,18). Ce traitement pourra être poursuivi au long cours chez les patients à haut risque thrombo-embolique, ou en cas de shunt persistant. L’arrêt précoce après 6-12 mois peut également s’envisager, si le risque hémorragique est important, ou si le risque thrombo-embolique est jugé très faible, comme le suggèrent de récentes études(26,27). En cas de fermeture de communication interatriale par voie percutanée, la Société européenne de cardiologie suggère la poursuite d’un traitement antiagrégant pour une durée minimale de 6 mois(28). Une stratégie similaire à celle de la fermeture de FOP est généralement adoptée, à la discrétion des opérateurs.   Cas du patient coronarien La fermeture de FOP chez les patients coronariens ne fait pas l’objet de recommandation spécifique. Tout d’abord, les patients aux antécédents de syndrome coronaire aigu étaient généralement exclus des essais randomisés(20-23). De plus, la prévalence de la maladie coronaire chez les patients ayant présenté un AVC lié au FOP est rare(29). En pratique, en cas de coronaropathie chronique, chez des patients sous simple antiagrégation au long cours, la stratégie antithrombotique post-fermeture de FOP est similaire au cas général. Après un syndrome coronaire aigu, il n’existe pas de donnée validant la fermeture de FOP dans les 12 mois suivant l’événement. En cas d’angioplastie récente, Si la procédure est envisagée, une double antiagrégation plaquettaire sera poursuivie, conformément aux recommandations spécifiques dans la maladie coronaire.   Cas des patients sous anticoagulant L’intérêt de la fermeture de FOP chez les patients sous anticoagulant reste controversé. Ces patients étaient exclus des différents essais randomisés. Chez les patients aux antécédents de FA, il n’est généralement pas recommandé de proposer une fermeture de FOP(17-19). En cas de maladie thrombo-embolique veineuse ou de thrombophilie, la fermeture de FOP peut se discuter, si l’indication d’anticoagulant est temporaire, et en cas d’anticoagulation au long cours, si le risque de récidive thrombo-embolique est jugé élevé(17). Chez ces patients, le traitement anti- coagulant sera poursuivi en post- procédure sans modification spécifique à l’intervention (figure 5). Figure 5. Stratégie antithrombotique après fermeture de FOP/CIA, adapté de Calabro et coll.(15). FOP : foramen ovale perméable ; CIA : communication inter-atriale ; SCA : syndrome coronaire aigu   Les auteurs ne rapportent aucun conflit d’intérêt en rapport avec le contenu de cet article. Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com