Revascularisation par PCI guidée par l’imagerie endocoronaire

Dernières études   L’essai multicentrique OCTOBER a comparé l’OCT à l’angiographie pour guider la PCI dans le traitement des lésions complexes de la bifurcation, plus difficiles à traiter et grevées d’un taux de mortalité plus élevé (30,1 vs 19,8 % dans SYNTAX) : 1 200 patients ont été randomisés entre guidage OCT (tomographie par cohérence optique) ou angiographique, avec pour critère d’efficacité le MACE (décès de cause cardiaque, revascularisation ou IDM liés à la lésion cible). À 2 ans, 10,1 % (OCT) vs 14,1 % (angiographie) des patients ont présenté un MACE, soit un HR de 0,70 (IC 0,50-0,98 ; p = 0,035) en faveur de l’OCT(1). L’essai ILUMIEN IV, comparant OCT et angiographie, fait suite à ILUMIEN III qui avait montré que le guidage OCT permet une meilleure expansion du stent, réduit les malpositions de stent et les dissections. Les patients inclus étaient des patients avec un diabète ou une lésion à haut risque (NSTEMI ou STEMI de > 24 h) : calcification sévère à l’angiographie, occlusion totale, lésion longue ou multiple, bifurcation, resténose diffuse ou multi-focale(2). Les critères cliniques d’efficacité étaient l’aire minimale du stent (MSA : minimum stent area) évaluée par OCT et l’échec de traitement de la lésion cible (TVF : target vessel failure). Environ 1 250 patients ont été inclus dans chaque groupe (2 487 au total ; âge moyen 65,6 ans, 22,3 % femmes). Le MSA était plus important dans le groupe OCT (5,72 ± 2,04, vs 5,36 ± 1,87 mm2 , soit une différence significative de 0,36 (p < 0,001). Un TVF dans les 2 ans de suivi a été observé chez 88 vs 99 patients des groupes OCT et angiographie respectivement (7,4 vs 8,2 % ; HR 0,90, IC : 0,67-1,19 ; p = 0,45). En termes de sécurité d’emploi, il y a eu moins de complications angiographiques et moins de thromboses de stent (0,5 vs 1,4 %) dans le groupe OCT. L’utilisation de l’OC a donc amélioré la sécurité de l’intervention avec une réduction de près de deux tiers des thromboses de stent, mais elle n’a pas diminué le taux d’échec de la procédure. Une méta-analyse a regroupé les résultats d’ILUMEN IV, d’OCTOBER et des études antérieures ; soit 20 essais comparant la PCI guidée par imagerie endocoronaire (OCT ou IVUS) ou guidée par angiographie chez 12 428 patients CCS et ACS ayant une sténose coronaire chronique ou aiguë, suivis pendant 6 mois à 5 ans. Les critères d’évaluation sont le TLF et en 2e critère : décès cardiaque, IDM sur la lésion cible, TLR et thrombose de stent(3). Comparativement à l’angiographie, l’IVUS ou l’OCT diminue de 31 % de risque de TLF avec une réduction de 46 % du risque de décès cardiaque, de 20 % celui d’IDM et de 29 % celui de TLR. L’OCT fait jeu égal avec l’IVUS. Les résultats de cette méta-analyse en réseau montrent le bénéfice de l’imagerie intravasculaire, OCT ou IVUS, pour améliorer les résultats de la procédure de revascularisation et le pronostic des patients à long terme. Aujourd’hui, sont principalement concernés par la PCI guidée par imagerie endocoronaire les patients présentant des lésions complexes, longues, de la bifurcation, et sans doute du tronc coronaire gauche.   OCT et IVUS : quelles différences ?   Il est acquis depuis le début des années 2000 que, comparativement à l’angiographie, l’utilisation de l’IVUS réduit le risque de décès cardiaque de 33 %, d’IDM de 39 %, de TLR de 19 % et de thrombose de stent de 43 %(4). Ces bénéfices se maintiennent dans la durée, au moins 5 ans(5,6). Chez les patients ayant un événement coronaire aigu, la revascularisation guidée par IVUS permet de diminuer la mortalité globale de 30 % (IC 0,59-0,82)(7). Les données d’une méta-analyse de 17 essais comparatifs à l’angiographie montrent une réduction du risque relatif de mortalité totale de 25 % (IC 0,60-0,93). L’utilisation de l’imagerie à elle seule ne modifie pas le pronos tic si elle ne s’accompagne pas d’une optimisation du stenting(8). Quatre essais en cours comparant l’IVUS à l’angiographie apporteront des éléments de preuve supplémentaires. Comment un dispositif ayant une faible résolution tel l’IVUS pourrait-il donner de meilleurs résultats qu’un dispositif à haute résolution tel l’OCT ? L’évaluation par les techniques endocoronaires s’appuie sur plusieurs caractéristiques lésionnelles : en pré-PCI, la morphologie de la plaque, sa longueur et son diamètre ; en post-PCI l’existence d’une dissection, l’apposition et l’expansion du(es)/stent(s). En IVUS, il est très difficile de distinguer une plaque hypoéchogène d’une plaque hyperéchogène, alors que c’est très simple avec l’OCT qui permet de différencier un thrombus rouge d’un thrombus blanc, d’une infiltration lipidique ou calcique. L’OCT identifie la plaque calcifiée et mesure son épaisseur, son étendue, et caractérise sa morphologie — ce que ne peut pas faire l’IVUS. En outre, l’OCT visualise une fracture éventuelle de la plaque. Les deux techniques permettent de déterminer la longueur de la lésion, avec un avantage pour l’OCT en termes de facilité. Il en est de même de l’évaluation de la taille du stent. La détection d’une dissection comme la vérification de l’apposition du stent et son expansion sont également plus faciles et plus rapides avec l’OCT. Dans certaines situations, l’IVUS est plus performantes telles que le tronc coronaire gauche, les lésions ostiales, l’occlusion coronaire totale et en cas de maladie rénale chronique.   Retour sur l’étude OCTOBER   La séparation très précoce des courbes d’événements vasculaires majeurs dans l’étude OCTOBER au profit du groupe OCT a soulevé des questions, en particulier sur la responsabilité éventuelle de la technique de stent(1). La supériorité dans le groupe OCT est tirée par le bénéfice en termes d’infarctus lié à la lésion cible, un résultat qui a été aussi obtenu dans l’étude Definition II(9). Dans les deux groupes, l’intervention a fait appel à des techniques complexes, avec utilisation de 2 stents dans près des deux tiers des cas. L’OCT est utile à toutes les étapes de la procédure PCI, tant les lésions complexes de la bifurcation comportent d’aléas opératoires : avant la pose de stent pour évaluer la morphologie vasculaire, la taille et les caractéristiques de la lésion, pendant la procédure pour éviter les complications et après la procédure pour optimiser les résultats en aigu. D’après un symposium Abbott avec la participation de M. Alasnag, J. Daemen, Z. Ali et T. Johnson ESC 2023