Que retenir des nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’HTA ?

Quels sont les objectifs tensionnels à atteindre chez le patient hypertendu dans les principales situations cliniques ?   Le premier message à retenir est que le diagnostic d’hypertension artérielle est toujours basé sur la mise en évidence d’une pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg en consultation. De manière générale, l’objectif tensionnel à atteindre est quant à lui < 130/80 mmHg en consultation, et jamais activement < 120/70 mmHg. Il y a quelques petites adaptations liées à l’âge et au terrain avec un seuil d’intervention plus élevé chez les sujets âgés de plus de 80 ans (> 160 mmHg de PAS ) avec un objectif tensionnel moins drastique dans cette population (PAS entre 140 et 150 mmHg, voire 130-139 mmHg si la tolérance est bonne).   Quels sont les principaux examens complémentaires à demander chez le patient diagnostiqué hypertendu ?   Les examens complémentaires de base lors du diagnostic initial d’HTA reposent toujours sur la réalisation d’une biologie sanguine, d’un bilan urinaire, ainsi qu’un ECG, afin d’évaluer le profil de risque cardiovasculaire du patient considéré. • Au niveau sanguin, il est toujours préconisé d’effectuer une glycémie à jeun, une kaliémie préférentiellement sans garrot, afin de ne pas méconnaître une hypokaliémie qui pourrait orienter vers une cause secondaire d’HTA, une créatininémie avec un DFG généralement estimé en CKD-EPI, ainsi qu’une exploration du bilan lipidique. La réalisation d’une numération de la formule sanguine et la mesure de l’uricémie est également suggérée. • Au niveau urinaire, la recherche d’une protéinurie par le rapport albuminurie/créatinurie ou RAC est recommandée, alors qu’elle n’est effectuée que chez 20 à 30 % des patients hypertendus. Cette recherche permet d’affiner le pronostic rénal des patients hypertendus, car il est important de rappeler que les deux principales étiologies des maladies rénales chroniques sont l’hypertension artérielle et le diabète. Enfin, l’électrocardiogramme est fondamental, et doit être interprété soigneusement à la recherche d’une ischémie myocardique, de troubles du rythme, d’une onde Q de nécrose passée inaperçue, d’hypertrophie ventriculaire gauche dont on connait la valeur pronostique. En l’absence d’éléments d’orientation, il n’y a pas d’indication chez l’hypertendu tout-venant à effectuer des explorations de seconde ligne (exploration de l’axe corticotrope ou minéralocorticoïde, dérivés méthoxylés urinaires, etc.).   Quelles sont les principales classes thérapeutiques à utiliser aujourd’hui ?   • La première nouveauté de ces recommandations est le retour en grâce des bêtabloquants en prévention primaire, en plus des indications spécifiques pour lesquelles ils étaient déjà recommandés en première intention, notamment dans le cadre de l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée, la fibrillation atriale, le patient coronarien a fortiori présentant un angor. Il y a donc désormais 5 classes d’antihypertenseurs recommandés en première intention, les IEC,ARAII, les ICA, les diurétiques thiazidiques ainsi que les bêtabloquants. La place des bêtabloquants en prévention primaire a été élargie de manière « opportuniste » à tous les patients hypertendus présentant une comorbidité dans laquelle un bêtabloquant pourrait être utile (par exemple migraine, tremblement essentiel, hypertension portale, thyrotoxicose),tout en se rappelant de leur protection moins importante en ce qui concerne le risque d’AVC comparé aux quatre autres classes médicamenteuses antihypertensives sus-citées. • Concernant la stratégie thérapeutique, les recommandations proposent de débuter par une bithérapie antihypertensive d’emblée afin d’obtenir un contrôle tensionnel optimal le plus rapidement possible, avec un IEC ou un ARA II, associé soit avec un inhibiteur calcique soit avec un diurétique thiazidique. En cas de non-contrôle tensionnel sous une bithérapie à dose optimale, il est préconisé de passer rapidement à une trithérapie, qui permet théoriquement d’arriver au contrôle tensionnel chez 90 % des patients hypertendus, avec 5 à 10 % de vrais hypertendus résistants. • Comment contrôler l’efficacité, la tolérance, et comment organiser le suivi du patient ? Un message important est qu’une bithérapie d’emblée faiblement dosée est plus efficace et mieux tolérée qu’une monothérapie à forte dose, et permet d’améliorer l’observance tout en diminuant l’inertie thérapeutique. Les dernières recommandations de la SFHTA préconisent l’obtention d’un contrôle tensionnel à 6 mois, mettant en lumière des problématiques d’organisation de soins ne permettant pas toujours de revoir physiquement le patient dans cet intervalle de temps au vu de plannings de consultation présentielle déjà chargés. Un bouleversement de la prise en charge de l’HTA ainsi que des maladies chroniques est à envisager pour améliorer le suivi de ces malades. Ainsi, de nouvelles organisations de soins, le développement de la téléconsultation et l’aide des IPA en relais des consultations présentielles, sont autant d’outils qui pourraient aider à arriver plus rapidement à l’obtention du contrôle tensionnel, dont la célérité est un critère majeur d’adhésion à court, moyen, et long terme. D’après les communications des Prs Béatrice Duly-Bouhanick (endocrinologue et hypertensiologue au CHU de Toulouse) et Atul Pathak (pharmacologue et cardiologue à l’hôpital Princesse Grace de Monaco), dans le cadre d’une table ronde lors des JHTA 2023 avec le soutien institutionnel des laboratoires Servier