La NAC (neuropathie autonome cardiaque) prédit le risque de déclin de la fonction rénale dans le diabète

La prévalence élevée de la maladie rénale diabétique (MRD) reste préoccupante en dépit de l’utilisation de traitements néphroprotecteurs performants (inhibiteurs du SRAA, inhibiteurs du SGLT2 et finérénone). La NAC, due à une neuropathie végétative avec altération du contrôle autonome du système cardiovasculaire, est une autre complication fréquente et grave du diabète pouvant être cliniquement asymptomatique et se manifester que par une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque. Plusieurs études de faibles effectifs et méthodologiquement hétérogènes ont suggéré que la NAC est un facteur prédictif de la progression de la MRD dans le DT1 et le DT2. Dans cette étude, l’objectif était d'évaluer de manière exhaustive la valeur prédictive de la NAC à partir des données de deux grands essais cliniques, l'étude PERL (Preventing Early Renal Loss in Diabetes ; 469 participants, durée moyenne de 3,2 ans) dans le DT1 et l’étude ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ; n = 7 973 et 4,9 ans) dans le DT2. Dans les deux études, la collecte des données portant sur la fonction rénale (DFGe) et la variabilité cardiaque évaluée à partir d’un ECG de repos a été identique, ce qui a permis une analyse post hoc détaillée de la relation entre la présence de NAC au début et la perte de la fonction rénale ultérieure. La NAC a été définie à partir d’un index HRV prenant en compte la fluctuation cyclique des intervalles R-R, la déviation standard des intervalles R-R normalisés successifs (SDNN) et la moyenne quadratique des différences successives entre les intervalles RR normaux (RMSSD). Le déclin rapide de la fonction rénale a été défini comme une pente du DFGe inférieure ou égale à -5 mL/min/1,73 m2/an. Dans les 2 cohortes le déclin de la DFGe était significativement plus rapide chez les participants présentant une NAC. Les différences entre les sujets NAC+ et NAC- étaient respectivement de -1,15 et de -0,34 mL/min/1,73 m2/an dans PERL et ACCORD. Elles étaient associées à une augmentation significative du risque de déclin rapide de la fonction rénale avec des rapports de cotes respectifs de 2,1 (IC 95%, 1,23-3,63, p = 0,0069) et 1,4 (1,20-1,61, p = 0,000011) après ajustement sur l'HbA1c,  l'IMC et la pression artérielle systolique, facteurs classiques du déclin de la fonction rénale. Dans PERL et ACCORD 10,8 et 9,0 % des participants NAC+ ont présenté un déclin significatif contre 4,7 et 6,1 % des participants NAC-. Le risque relatif de présenter une diminution de la DFGe ≥ 40 % était respectivement de 2,50 (p = 0,02) et de 1,54 (p = 0,000038). Ces résultats confirment que la NAC diagnostiquée à partir de l’analyse d’un simple ECG de repos — sans recourir aux tests de sensibilisation tels que la manœuvre de Valsalva et les épreuves d’orthostatisme — est un prédicteur remarquable et indépendant du déclin rapide de la fonction rénale aussi bien dans le DT1 que dans le DT2. La relation entre la NAC et la progression de la MRD suggère que le dysfonctionnement autonome joue un rôle causal dans la détérioration de la fonction rénale par le biais d’une augmentation de l’activité sympathique rénale responsable d’une activation accrue du SRAA entraînant une hypertension intraglomérulaire et une hyperfiltration, facteurs notoires de la progression de la MRD. Le dysfonctionnement du système nerveux autonome apparaît dès lors comme une cible thérapeutique potentielle pour prévenir la progression de la MRD chez les sujets DT1 ou DT2 porteurs d’une NAC dont le dépistage par un ECG de repos devrait être systématique.