Les insulines hebdomadaires : pour une insulinothérapie moins contraignante et prometteuse dans le diabète de type 2

Les inhibiteurs des SGLT2 (iSGLT2), les agonistes des récepteurs du GLP-1 (AR GLP-1) et la finérénone (antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens), réduisent tous de façon individuelle les événements cardiovasculaires et rénaux ainsi que la mortalité chez les patients vivant avec un diabète de type 2 présentant une élévation de l’albuminurie. Cependant, les bénéfices d’une thérapie combinée avec ces médicaments ne sont pas connus. Ce travail a utilisé les données de 2 essais avec les iSGLT2 (CANVAS et CREDENCE avec la canagliflozine maintenant disponible en France), 2 essais avec la finérénone (FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD) et 8 essais avec les AR GLP-1. L’objectif était d’estimer les effets d’une thérapie combinée par rapport aux soins conventionnels (blocage du système rénine-angiotensine et contrôle traditionnel des facteurs de risque) sur les événements cardiovasculaires, rénaux et la mortalité. À l'aide de méthodes actuarielles déjà publiées, supposant des effets thérapeutiques indépendants et additifs pour tous les médicaments, les auteurs ont évalué les réductions du risque absolu de l'association d’un iSGLT2, d’un AR GLP-1 et de la finérénone chez des patients vivant avec un diabète de type 2 et présentant une élévation du rapport albumine urinaire/créatininurie ≥ 30 mg/g (RAC). La population de référence était représentée par les participants recevant des soins conventionnels dans les études CANVAS et CREDENCE. Par rapport aux soins conventionnels, l'association des iSGLT2, des AR GLP-1 et de la finérénone obtenait un risque relatif de 0,65 (IC95% : 0,55-0,76) pour les événements cardiovasculaires majeurs (MACE 3 points : infarctus du myocarde non mortel, accident vasculaire cérébral non mortel ou décès cardiovasculaire). La réduction du risque absolu sur 3 ans était de 4,4 % (IC95% : 3,0-5,7) avec 23 sujets à traiter pour éviter un événement (IC95% : 18-33). Pour un patient de 50 ans commençant un traitement combiné, la survie estimée sans événement cardiovasculaire indésirable majeur était de 21,1 ans, contre 17,9 ans pour les soins conventionnels (3,2 ans gagnés [IC95 % : 2,1-4,3]). Des gains étaient également notés en termes de survie sans hospitalisation pour insuffisance cardiaque (3,2 ans [IC95% : 2,4-4,0]), de progression de la maladie rénale chronique (5,5 ans [IC95% : 4,0-6,7]), de décès cardiovasculaire (2,2 ans [IC95% : 1,2-3,0]) et décès toutes causes confondues (2,4 ans [IC 95% : 1,4-3,4]). Les résultats brillants de cette étude reposent sur une évaluation théorique et statistique de l’effet des nouvelles classes médicamenteuses. Toutefois, chez les patients vivant avec un diabète de type 2 présentant une élévation du RAC, le traitement combinant un iSGLT2, un AR GLP-1 et la finérénone semble susceptible d'apporter des gains très significatifs en termes de survie et de diminution d’apparition des événements cardiovasculaires et rénaux. KDIGO signalait déjà l’intérêt de cette association et les nouvelles recommandations de la HAS soulignent l’importance de ces classes médicamenteuses sans toutefois intégrer la finérénone qui n’est pas encore commercialisée en France.