Quoi de neuf au congrès Heart Failure 2024 ?

Traitement de la cardiomyopathie hypertrophique Étude SEQUOIA-HCM – M. Maron   Vous connaissez certainement le mavacamten, un inhibiteur de la myosine, qui devrait entrer dans la routine de prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Mais voilà déjà que son cousin l’aficamten présente son étude de phase 3. L’aficamten est un inhibiteur de la myosine, administré en une prise par jour et à demi-vie longue, faisant que l’état de stabilité est atteint après 2 semaines, avec la possibilité de faire des ajustements rapides et avec également une réversibilité rapide. Le traitement ne nécessite pas de monitoring des concentrations plasmatiques et n’interagit pas avec les cytochromes avec donc peu d’interactions médicamenteuses. L’étude a inclus des patients présentant une cardiomyopathie hypertrophique et obstructive avec un gradient intra-VG d’au moins 30 mmHg à l’état basal et au moins 50 mmHg après manœuvre de Valsalva. Les patients étaient symptomatiques en classe II ou III de la NYHA. Ils ont été randomisés, en double aveugle, entre aficamten (dose initiale, 5 mg ; dose maximale, 20 mg), et placebo. Le critère primaire était le changement absolu entre l’état basal et la semaine 24 de la consommation maximale d’oxygène, évaluée par des tests d’effort cardio-pulmonaire (pVO2). L’étude a inclus 282 patients. L’âge moyen était de 59 ans, 59 % étaient des hommes, le gradient moyen de base de la voie d’éjection du ventricule gauche au repos était de 55 mmHg et la fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne de base était de 75 %. Il a été constaté une augmentation de la pVO2 sous traitement de 1,8 mL/min/kg et une différence versus placebo de 1,74 mL/kg/min (figure 1) (p < 0,0001).   Figure 1. Critère primaire de l’étude SEQUOIA-HCM.   Ce résultat est important car on estime que le risque de décès ou de transplantation est réduit de 18 % pour chaque augmentation de 1 mL/min/kg de la pVO2. Il a été aussi noté une amélioration des scores de qualité de vie, de la classe NYHA et des gradients intra-VG.   Accélérer l’implémentation des traitements de l’insuffisance cardiaque TEAM-HF – A. Spahillari   Malgré les recommandations d’un traitement médical fondé sur les preuves, d’importantes lacunes en matière de traitement dans les soins d’IC demeurent. Seulement 15 % des personnes hospitalisées pour IC se voient prescrire une quadrithérapie. L’essai STRONG a démontré l’innocuité et l’efficacité du déploiement accéléré de la trithérapie (hors iSGLT2) chez les personnes hospitalisées avec IC. Les auteurs ont pour objectif d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’une prise en charge multidisciplinaire clinique au sein d’une équipe de cardiologie générale par rapport aux patients appariés traités via les soins habituels. Les patients inclus avaient une IC symptomatique et une FEVG inférieure à 50 %. L’objectif de cette étude est l’éducation du patient et l’atteinte du traitement maximum conformément aux recommandations avec la réalisation de titrage en 12 semaines. participants du groupe actif (n = 114) ont été appariés selon un rapport 2:1 aux patients du groupe de référence (n = 228). Dans le groupe actif, les patients bénéficiaient d’une prise en charge faisant appel aux IPA, assistants médicaux et pharmaciens pour la visite initiale et finale, et la titration des traitements par télémédecine, et avec recours à une échographie en début et en fin d’étude. Dans le groupe actif, le pourcentage de patients recevant la quadrithérapie est passé de 21 % à 88 % (p < 0,001) (figure 2). La différence était significative par rapport au groupe contrôle.   Figure 2. Pourcentage de patients sous quadrithérapie.   En conclusion : la mise en œuvre rapide des traitements incluant une protocolisation avec les IPA permet d’améliorer l’optimisation thérapeutique. La majorité des patients traités ont suivi une quadrithérapie et ont reçu une dose cible > 50 % de chaque composant du traitement à la fin du suivi clinique. Le titrage rapide du traitement a entraîné une amélioration des symptômes congestifs, y compris la classe NYHA et la concentration de NT-proBNP malgré une diminution de l’utilisation des diurétiques.   Impact d’un programme de télésurveillance de l’insuffisance cardiaque en vie réelle Étude TELESAT-HF – N. Girerd   La prise en charge de l’insuffisance cardiaque avec la télésurveillance est entrée en mode routinier avec le passage au droit commun. Quel est l’impact d’un programme de télésurveillance de l’insuffisance cardiaque sur le pronostic des patients incluant la mortalité totale ? L’étude TELESAT-HF est une étude de cohorte à l’échelle nationale menée en France du 1er août 2018 au 31 décembre 2022 (NCT06312501). Les patients de plus de 300 centres publics et privés français participants ont été répartis en deux groupes : – solution de télémédecine personnalisée (avec système Satelia®Cardio - NP Medical, France) qui assure le suivi clinique des signes (symptômes d’IC et poids) et propose une éducation personnalisée grâce à son application ; – groupe conventionnel. Les patients IC n’utilisant aucune surveillance à distance, ont été directement identifiés auprès du Système national des données de santé (SNDS). Les patients avaient les critères d’éligibilité à la télésurveillance de l’insuffisance cardiaque (dyspnée NYHA II ou plus avec un taux de BNP > 100 ou de NT-proBNP > 1 000 pg/mL) ou avaient été hospitalisés pour une décompensation cardiaque dans les 12 derniers mois. Les patients sous télésurveillance avaient une réduction de la mortalité de 36 % (HR = 0,64 ; IC95% : 0,58-0,68 ; p < 0,0001) (figure 3).   Figure 3. Effet sur la mortalité totale.   Cet effet sur la mortalité totale se retrouvait quel que soit le sous-groupe de sexe, âge ou de sévérité de l’insuffisance cardiaque.   Titration des diurétiques par les infirmières Étude EASY-HF – E. Meekers   Dans cette étude, l’optimisation de la dose des diurétiques faisait appel à un dispositif de mesure instantanée de la natriurèse qui était utilisé par les infirmières. Un protocole écrit permettait de modifier la posologie des diurétiques à différents points ponctuels de contrôle dans les premières 48 h d’une décompensation cardiaque. Les patients pris en charge par ce protocole étaient comparés à un groupe contrôle. Le critère primaire était la natriurèse à 48 h. Les patients dans le groupe actif avaient une natriurèse significativement plus élevée (figure 4).   Figure 4. Effet sur le critère primaire : natriurèse à 48 h.   Traitements de l’insuffisance cardiaque de novo, chronique et en décompensation Étude TITRATE-HF – J. Brugts   L’étude TITRATE-HF est un registre national prospectif qui a inclus 4 288 patients entre juin 2022 et février 2024, dans 48 sites (> 70 % des hôpitaux néerlandais), haute représentativité. Le registre a inclus uniquement les patients avec une FEVG < 50 %. L’analyse des données 2024 montre que 44 % des patients sont sous quadrithérapie et 1 % uniquement atteignent la dose cible. L’implémentation en pratique des iSGLT2 semble plus rapide que celle des classes médicamenteuses précédentes (tels que les ARNi). Un seul dosage et la communication associée ont probablement contribué à cela. Les auteurs ont insisté sur l’intérêt des cliniques externes dédiées à l’IC pour la mise en œuvre des traitements de l’insuffisance cardiaque.   Quel protocole diurétique est plus efficace ? Étude DEA-HF – A. Abbo   Il existe des preuves limitées concernant l’efficacité et l’innocuité des régimes diurétiques chez les patients ambulatoires réfractaires à la congestion et souffrant d’insuffisance cardiaque chronique. Les auteurs ont comparé l’efficacité et la sécurité des régimes diurétiques couramment utilisés. Il s’agit ici d’une étude prospective, randomisée, ouverte et croisée menée chez des patients atteints d’ICC de classe II-V de la NYHA, traités dans une unité de soins de jour ambu latoire. Chaque patient a reçu 3 régimes diurétiques différents, une fois par semaine, à partir de 1 sur 6 séquences randomisées : – furosémide 250 mg IV + métolazone 5 mg per os ; – furosémide 250 mg IV ; – furosémide 250 mg IV + acétazolamide 500 mg IV. Les sujets ont été suivis pendant une semaine supplémentaire pour détecter les événements indésirables. Le critère d’évaluation principal était l’excrétion totale du sodium et le critère secondaire était le volume urinaire total excrété, tous deux mesurés pendant 6 heures après le traitement. Au total, 42 patients ont été recrutés principalement (93 %) des patients de la NYHA III-IV congestifs comme en témoignent les niveaux considéra blement élevés de NT-proBNP. La plupart des patients suivaient un traitement médical prescrit, notamment les iSGLT2 ainsi que les ADM et tous les patients prenaient des diurétiques de l’anse à forte dose de départ. Le protocole le plus efficace était celui utilisant la combinaison furosémide 250 mg IV + métolazone 5 mg per os avec une natriurèse la plus élevée (figure 5).   Figure 5. Effet sur la natriurèse.   Le furosémide plus métolazone a entraîné la natriurèse la plus élevée à 4 691 mg (IC95% : 4 153 à 5 229) versus pour furosémide seul 3 835 mg (IC95% : 3 279 à 4 392 mg ; p = 0,015) et au furosémide plus acétazolamide 3 584 mg (IC95% : 3 020-4 148 mg ; p < 0,001). Le furosémide plus la méto lazone a donné une diurèse de 1,84 litre d’urine (IC95% : 1,63-2,05), versus 1,58 litre (IC95% : 1,37-1,8 ; p = 0,039). collecté après l’administration de furosémide plus acétazolamide et 1,71 litre (IC95% : 1,49-1,93) suivant furosémide seul. Au total, dans l’IC chronique décompensée en ambulatoire, l’association furosémide plus métolazone a entraîné une natriurèse et une diurèse significativement plus élevées par rapport au furosémide IV seul ou au furosémide plus acétazolamide et sans augmentation des admissions liées à une insuffisance rénale aiguë.