Glycémie à jeun, glycémie post-charge, HbA1c : qui prédit le mieux la récidive d’événements cardiovasculaires chez des patients coronariens non diabétiques ?

Compte tenu de leur fréquence et de leur impact pronostique, les troubles de la tolérance au glucose (diabète de type 2, intolérance au glucose, hyperglycémie modérée à jeun) doivent être systématiquement recherchés en présence d’une pathologie cardiovasculaire. Ils peuvent être dépistés par un dosage de la glycémie à jeun (GAJ) – l’option privilégiée par l’ADA – ou à l’aide d’une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) – le gold standard selon l’OMS et le seul outil permettant de diagnostiquer une intolérance au glucose. Le dosage de l’HbA1c, bien plus pratique qu’une HGPO, est également proposé par l’OMS et l’ADA comme moyen de dépistage du diabète (seuil ≥ 6,5 %), la société savante américaine ajoutant qu’un taux d’HbA1c compris entre 5,7 % et 6,4 % permet d’identifier des patients à haut risque de développer un diabète de type 2 dans le futur. Dans cette étude, Giulia Ferrannini et coll. ont cherché à comparer la valeur prédictive de ces différents indicateurs (GAJ, glycémie 2 heures post-charge orale en glucose G2h, HbA1c) sur le risque de survenue d’un nouvel événement cardiovasculaire à partir de l’analyse de données issues des grandes études de cohorte européennes EUROASPIRE IV (EA-IV, 79 centres dans 24 pays) et EUROASPIRE V (EA-V, 131 centres dans 27 pays). Les patients éligibles, âgés de 18 à 80 ans, devaient être indemnes de diabète et avoir reçu un diagnostic de coronaropathie dans les mois précédant leur inclusion dans l’étude (6 à 36 mois dans EA-IV, 6 à 24 mois dans EA-V). Le recueil des événements cardiovasculaires ultérieurs a été effectué via un questionnaire au moins un an après l’évaluation initiale incluant HGPO et dosage de l'HbA1c. L'analyse des résultats a été limitée aux participants pour lesquels toutes ces données étaient disponibles. Parmi les 16 259 patients inclus dans EA-IV (2012-2013) et EA-V (2016-2017), on disposait à la fois des données de l'HGPO et de l'HbA1c chez 8 364 patients (3 932 dans EA-IV et 4 432 dans EA-V). L'âge moyen des participants était de 63,3 ans, 75,9 % d’entre eux étaient des hommes et 33,3 % étaient en situation d’obésité. À l’inclusion, un diagnostic de diabète a pu être porté chez 22,5 % des patients à partir des résultats de l’HGPO (GAJ ≥ 126 mg/dL et/ou G2h ≥ 200 mg/dL) contre seulement 4,2 % des patients en utilisant uniquement l'HbA1c (valeur ≥ 6,5 %). Une anomalie intermédiaire de la tolérance au glucose définie par une intolérance au glucose ou une hyperglycémie modérée à jeun (GAJ 110-125 mg/dL et/ou G2h 140-199 mg/dL) était présente chez 42,1 % des participants de l’étude selon les résultats de l’HGPO alors que 40,6 % des patients avaient une HbA1c considérée comme prédictive d’un risque ultérieur de diabète de type 2 (valeur entre 5,7 % et 6,4 %). Le suivi moyen a duré 1,6 an. Au cours de cette période, les auteurs ont recensé 850 événements cardiovasculaires chez 7 892 patients (10,8 %) incluant IDM, AVC, décès d’origine cardiovasculaire, angioplastie percutanée, pontage coronarien ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. En analyse multivariée, la GAJ à l’inclusion n’est pas prédictive du risque d’événement cardiovasculaire contrairement à G2h (dès 110 mg/dL) et à l’HbA1c (dès 5,7%). Une G2h ≥ 162 mg/dL et une HbA1c ≥ 5,9 % sont les plus forts facteurs prédictifs de survenue d’un événement cardiovasculaire (risque relatif ajusté 1,58 [IC95% 1,27-1,95] et 1,48 [IC95% 1,19-1,84], respectivement). La valeur prédictive de la G2h n’est pas modifiée par l’ajout de la GAJ ou de l’HbA1c dans le modèle, et seule la G2h reste associée au risque d’événement cardiovasculaire ultérieur après ajustement incluant les trois variables de façon simultanée. Au total, la G2h apparaît supérieure à l’HbA1c pour prédire le risque de survenue d’un nouvel événement cardiovasculaire chez les patients atteints de coronaropathie tandis que la GAJ n’est pas discriminante. De quoi réhabiliter la contraignante HGPO comme outil de dépistage à la recherche de patients présentant une intolérance au glucose pour qu’ils puissent ensuite bénéficier d’une prise en charge adaptée ? Au moins chez les patients coronariens sans doute si l’on en croit les résultats de cette étude…