L’étude ATLAS - Le bénéfice du rivaroxaban dans le SCA

L'étude de phase III ATLAS ACS2 TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome – Thrombolysis in Myocardial Infarction 51) a évalué deux posologies du rivaroxaban, 2,5 mg x 2 /j et 5 mg x 2/j, chez 15 526 patients (61 ans en moyenne) atteints d’un SCA stabilisé. Les critères d’exclusion étaient les patients à risque augmenté de saignements, traités par warfarine, ou avec un antécédent d’hémorragie intracrânienne. Les patients sous aspirine (75 à 100 mg/j) ont été stratifiés selon le type de thiénopyridine (clopidogrel ou ticlopidine). La durée de l’étude a été d’environ 13 mois, avec des taux d’interruption du rivaroxaban de 29,4 % (5 mg), 26,9 % (2,5 mg), et de 26,4 % pour le placebo. Concernant le critère primaire d’efficacité composite (décès CV/IDM/AVC), le rivaroxaban (les deux posologies confondues) a été significativement supérieur au placebo (8,9 % vs 10,7 % p = 0,008). La supériorité du rivaroxaban par rapport au placebo a été également montrée sur le critère thrombose de stent (HR 0,69 p = 0,016). Pour l’analyse séparée des deux posologies du rivaroxaban, les résultats étaient similaires à ceux de l’analyse globale pour le critère primaire d’efficacité. De plus, avec la plus faible posologie, la mortalité CV (HR 0,66 p = 0,002), et celle toutes causes (HR 0,68 p = 0,002) ont été significativement réduites par le rivaroxaban. La supériorité du rivaroxaban a persisté, avec une homogénéité des résultats, dans les différents sous-groupes désignés a priori. En ce qui concerne la sécurité d’emploi, les saignements majeurs et les hémorragies intracrâniennes étaient plus élevés avec le rivaroxaban. Cependant, il n’y a pas eu d’excès de risque pour les hémorragies intracrâniennes fatales ou les saignements fatals avec le rivaroxaban. Un décès serait évité si 56 patients recevaient du rivaroxaban 2,5 mg x 2 pendant 2 ans. En conclusion, une anticoagulation avec le rivaroxaban à très faible posologie (2,5 mg x 2/j), en sus du traitement antiagrégant, représente une stratégie efficace pour réduire les événements CV chez les patients avec un SCA récent(1).   Commentaires L’étude ATLAS ACS2 a clairement établi l’efficacité du rivaroxaban aux deux posologies combinées. Cependant, la faible posologie de 2,5 mg a été bénéfique sur la mortalité toutes causes et sur celle CV, et ceci en dépit de l’absence de résultat significativement favorable sur les infarctus du myocarde et les AVC. Réciproquement, la posologie plus élevée de 5 mg a réduit les infarctus du myocarde, mais cette fois, sans bénéfice sur la mortalité. Comme on pouvait s’y attendre, il y a eu une augmentation du risque hémorragique avec un effet dose, en particulier des hémorragies intracérébrales. Cependant, certaines questions restent en suspens : • Pourquoi cette déconnexion entre la réduction des infarctus du myocarde et la mortalité ? • Quels sont les mécanismes de ce bénéfice aussi important sur la mortalité avec une faible posologie ? • Quelle était la part de l’angioplastie coronaire et du pontage coronarien dans ces résultats ? • Quel était la gravité des handicaps neurologiques lors des hémorragies intracérébrales (14 et 18 versus 5 pour le placebo) ? • Quelle était la relation entre les saignements et l’efficacité ? La divergence des résultats dans le SCA, entre le rivaroxaban (significatifs) et ceux de l’apixaban (non significatifs, dans l’étude APPRAISE-2(2)) soulève plusieurs questions, quant à la comparaison directe des pharmacocinétiques et des protocoles d’études. Au total, l’étude ATLAS ACS2 TIMI 51 ouvre une piste pour faire évoluer la prévention secondaire après un SCA. La question de l’équilibre entre risque ischémique et risque hémorragique est au centre du problème.   D’après la communication de M. Gibson et les commentaires de PW. Armstrong lors d’un symposium Bayer