Sujet âgé : quand demander une échographie cardiaque, un écho-Doppler des troncs supra-aortiques ou des membres inférieurs ?

Écho-Doppler des troncs supra-aortiques   Cet examen permet l’estimation des sténoses de la bifurcation carotidienne, lésions fréquentes (5 à 10 % des sujets de plus de 65 ans ont une sténose > 50 %) et graves, en raison du risque d’infarctus cérébral (AVC) qu’elles entraînent. L’indication d’un geste de revascularisation sera alors centrale, ainsi que le choix de la technique chirurgicale ou endovasculaire (stenting).   Le Doppler couplé à un autre examen non invasif (angioscanner ou angioIRM) remplace l’artériographie dans le bilan de ces sténoses. Il permettra également d’estimer le retentissement hémodynamique d’une sténose, ainsi que la recherche de lésions vasculaires intracrâniennes.   Le risque ischémique est > 10 % par an en cas de sténose symptomatique, mais < 1 % par an en cas de sténose asymptomatique. Il faudra donc impérativement préciser le contexte clinique avant de poser l’indication d’une revascularisation.   Méthodes de mesure : qu’estime-t-on ? Ce qui est mesuré est le degré de sténose hémodynamique en son point le plus serré sur la carotide interne. Pour cela, deux méthodes d’estimation sont validées : NASCET (nordaméricaine) et ECST (européenne). Comparables à visée pronostique, elles donnent des résultats très différents exprimés en pourcentage de sténose : il faudra impérativement regarder la méthode de mesure appliquée à l’examen. Dans la suite de l’article, les indications de traitement seront données selon les critères NASCET, les plus répandus dans la littérature. Méthodes de mesure de la sténose carotidienne selon les critères NASCET et ECST (d’après stv. 2006). Sténose asymptomatique Le risque d’infarctus cérébral est estimé autour de 1 % par an si la sténose est > 50 %. Un geste de revascularisation ne diminue cette incidence que de moitié : les AVC sont en effet autant liés à des causes cardio-emboliques ou intracrâniennes qu’à des lésions carotidiennes. À 5 ans, il faudra ainsi avoir opéré 85 patients pour prévenir un AVC.   De plus, une revascularisation ne diminue ni l’incidence des AVC les plus étendus, ni la mortalité globale. C’est qu’en fait, découvrir une sténose carotidienne, sur un examen systématique ou devant un souffle, n’est qu’une autre façon d’apprécier le risque cardiovasculaire global : l’incidence d’infarctus du myocarde est largement supérieure à celle des AVC dans la population porteuse de sténose carotidienne !   La prise en compte des facteurs de risque traditionnels définis par la cohorte de Framingham est probablement une façon plus économique d’aboutir à un pronostic similaire (tableau 1). En analysant plus finement les données statistiques, quelques zones d’incertitude persistent : un bénéfice à la chirurgie pourrait exister chez les hommes de < 75 ans, voire au-delà en cas d’espérance de vie prolongée. Les sténoses rapidement évolutives sont du ressort de la discussion en milieu spécialisé. Les femmes ne semblent pas tirer de bénéfice du geste.   Ceci a conduit la HAS à définir l’attitude suivante selon le degré de sténose asymptomatique : • > 60 % : un geste de revascularisation par chirurgie carotidienne peut être proposé en fonction de différents éléments (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques, évolutivité de la sténose…) par des équipes chirurgicales, dont le taux attendu de morbi-mortalité à J30 est < 3 % ; • < 60 % : la revascularisation n’est pas indiquée.   Globalement le traitement sera donc essentiellement l’optimisation de l’équilibre des facteurs de risque.   Sténose symptomatique La survenue d’un AVC relié à une sténose carotidienne requiert des investigations en urgence : le bénéfice maximal de la revascularisation est atteint dans les 15 premiers jours et à partir d’un an, le bénéfice attendu rejoint celui des sténoses asymptomatiques. Ce sont surtout les plus âgés, en particulier les hommes, qui bénéficieront du geste. Ainsi, au-delà de 75 ans, ce n’est plus que 5 patients qu’il faut opérer pour prévenir 1 AVC à 5 ans.   L’indication reste dépendante du degré de sténose et dans une moindre mesure du sexe (critères de la HAS, 2007) (tableau 2). La méthode de revascularisation privilégiée est actuellement la chirurgie ; l’abord endovasculaire (stenting) a donné des résultats décevants à 30 jours et à 6 mois (tableau 3).  En réalité, les différences ne sont probablement pas aussi caricaturales : en fonction des équipes, de la morbidité ou des préférences individuelles, le stenting peut encore être évoqué. Cependant, c’est surtout avant 70 ans que cette option semble rester envisageable : en situation gériatrique, la chirurgie conventionnelle est de très loin l’attitude privilégiée (tableau 4). Écho-Doppler artériel des membres inférieurs   La fréquence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est estimée autour de 30 % au-delà de 85 ans. De même que la sténose carotidienne, elle a une valeur pronostique péjorative démasquant un risque élevé de mortalité cardiovasculaire globale. En revanche, elle pourra également être source de morbidité, en particulier de douleurs et de troubles trophiques, amenant à considérer une sémiologie spécifique décrite par Leriche et Fontaine (tableau 5).  L’apparition de ces signes cliniques imposera la réalisation d’un Doppler, de même qu’une abolition des pouls distaux ou la présence d’un souffle vasculaire.   La question résiduelle est celle du dépistage du sujet âgé asymptomatique. Il n’y a aucun consensus à ce sujet. Compte tenu d’un risque accru de complication, notamment de décubitus, il semble raisonnable de cibler les populations les plus à risque : – antécédent coronarien ou cérébrovasculaire, en sachant que l’AOMI est présente chez plus d’un quart des coronariens et plus d’un tiers des patients ayant eu un AVC ; – présence d’au moins un facteur de risque vasculaire, en particulier le diabète ; – association à une neuropathie périphérique qui peut abolir toute douleur d’effort.   Le dépistage passera par la mesure de la pression artérielle aux membres inférieurs et le calcul de son rapport avec la pression systolique humérale : c’est l’index de pression systolique ou IPS.   La pression artérielle distale est mesurée en plaçant un tensiomètre au tiers inférieur de jambe. L’auscultation artérielle est assurée grâce à un capteur Doppler placé sur une artère distale. La valeur IPS est définie par le rapport entre la pression systolique de cheville et la pression systolique humérale :  Cette méthode a une sensibilité de 95 % et une spécificité proche de 100 % dans le dépistage de l’AOMI. Cette mesure s’interprète comme selon les valeurs indiquées dans le tableau 6.  Un IPS normal exclu donc raisonnablement une AOMI asymptomatique. Un IPS abaissé imposera, en revanche, la réalisation d’un écho-Doppler.   Échographie cardiaque transthoracique (ETT)   C’est la situation la plus simple et la plus complexe à la fois : l’ETT pourra être réalisée dans la prise en charge de la majorité des pathologies cardiaques, dont l’incidence est telle que peu de sujets âgés n’en bénéficieront pas.   On peut distinguer 4 grandes situations : Dépistage En cas de facteurs de risque vasculaire (diabète, HTA…), une ETT sera parfaitement justifiée. Cet examen ne sera pas à refaire en l’absence d’anomalie ou d’événements cliniques ultérieurs. Évaluation La recherche d’une anomalie sera nécessaire en cas d’AVC (recherche de cause cardioembolique, idéalement par voie transœsophagienne si l’état clinique le permet), de poussée d’insuffisance cardiaque, de dyspnée ou de douleur thoracique de diagnostic difficile, de découverte de souffle cardiaque ou de trouble du rythme. Là encore, il s’agira d’une procédure diagnostique ne devant pas être répétée sans motivation clinique. Adaptation thérapeutique L’ETT sera d’une grande aide à chaque poussée d’insuffisance cardiaque pour adapter le traitement aux pressions de remplissage. Elle permettra de discuter de traitements de dernier recours comme la pose de sondes de resynchronisation dans les maladies réfractaires au traitement. Surveillance Principalement dédiée aux valvulopathies dont elle permettra de poser l’indication chirurgicale sachant que la prévalence du rétrécissement aortique serré est de 3 % au-delà de 75 ans. Une ETT sera réalisée tous les 6 à 12 mois. La fréquence des maladies cardiaques est telle que l’ETT est pratiquement le prolongement direct de l’examen physique à condition d’être motivée par une symptomatologie cardiaque nouvelle ou instable.  "Publié dans Gérontologie Pratique"