Comprendre la troponine hypersensible pour mieux l’utiliser

Biomarqueurs : plus sensibles et plus précoces Sandrine Charpentier (Toulouse) a souligné que l’élévation de la troponine (Tn) fait partie de la définition de l’infarctus (définition universelle IdM, 2007). Les recommandations européennes de 2010 avaient précisé que la valeur seuil devait correspondre au 99e percentile d’une population de sujets sains et c’est à ce critère que répond la troponine T hypersensible (TnT Hs). Ce seuil étant bas par définition, les recommandations précisent qu’entre deux dosages la variation doit être au moins de 20 % pour être significative. Comme peu de biomarqueurs, la troponine est spécifique du muscle cardiaque, mais elle n’est pas spécifique des coronaires. Il existe en effet d’autres causes d’ischémie myocardique, cardiaques ou extracardiaques, qui entraînent une élévation des taux de ce marqueur. Avec l’arrivée des troponines hypersensibles, c’est toujours le même marqueur qui est dosé, mais à des concentrations 10 fois inférieures, raison pour laquelle les résultats ne sont plus exprimés en µg/l mais en ng/l. En cas de syndrome coronarien aigu (SCA), les dosages s’élèvent plus rapidement, dès la troisième heure après le début des douleurs. Ce gain de sensibilité est contrebalancé par une perte de spécificité coronaire sur un dosage unique, un taux > 99e percentile ne correspondant pas nécessairement à une ischémie myocardique d’origine coronarienne. De ce fait, la variation des concentrations entre H0 et H3 prend toute son importance, la TnT Hs permettant de réduire le délai pour obtenir une cinétique significative (6 h avec TnT vs 3 h avec TnT Hs). Un second dosage toujours négatif à la 3e heure a une valeur prédictive négative (VPN) de 100 %. De même, si l’élévation est ≥ 100 % à la 3e heure, alors la VP positive (VPP) est également proche de 100 %. La TnT Hs conserve la valeur pronostique de la troponine classique.   Comment analyser l’élévation de la troponine ? Guillaume Lefèvre (Paris) a précisé que six mécanismes différents d’élévation de la Tn ont été décrits, chacun répondant à des pathologies différentes. L’accroissement de la sensibilité des dosages va permettre de voir, dans des contextes où on ne pouvait pas l’étudier jusqu’alors, l’évolution de la souffrance myocardique dans diverses situations pathologiques. Il s’est ensuite intéressé à deux questions : comment différencier une augmentation chronique d’une augmentation aiguë (le plus souvent un SCA dans un contexte clinique évocateur)? Quelle amplitude de variation est cliniquement significative ? Le plus souvent, les variations de TnT Hs entre H0 et H3 sont modestes et < 50 % mais, quelle que soit la pathologie concernée, une augmentation indique toujours un mauvais pronostic. Pour répondre à la deuxième question, il n’existe pas de cinétique caractéristique de l’IdM. Il faut donc toujours replacer les variations dans un contexte clinique et ne prendre en compte que celles > 50 % à 3 heures d’intervalle. En effet, comme pour tous les tests, plusieurs sources de variation sont connues. Elles tiennent au test lui-même, à la variation préanalytique (fonction de l’hémolyse dans le tube), ainsi qu’à la variation intra-individuelle. C’est le cumul de cet ensemble qui amène à considérer comme significative une variation de 50 %. Selon Christophe Meune (Paris), l’apport principal des Tn hypersensibles est de permettre un diagnostic et un pronostic chez les patients présentant des concentrations basses de ce marqueur. Il a remarqué que, mis à part des cas très rares (peut-être certaines myopathies), il n’existe pas de réel faux positif pour la TnT Hs. En revanche, les tests positifs en rapport avec une autre pathologie sont plus fréquents avec les dosages hypersensibles. Ainsi, dans l’étude Val-Heft, 92 % des patients insuffisants cardiaques avaient une Tn hypersensible détectable et stable en rapport avec diverses pathologies et ces élévations chroniques avaient une valeur pronostique péjorative car elles étaient associées à une surmortalité et un risque accru d’hospitalisation. La distinction entre une origine coronaire aigue de l’élévation de la TnT Hs et d’autres causes cardiaques ou extracardiaques peut se baser sur deux critères : l’augmentation plus marquée des taux à H0 et, surtout, leur cinétique entre H0 et H3, certains travaux proposant des variations à 2 heures d’intervalle, voire même 1 heure. Pour estimer cette variation, on peut prendre en compte la variation relative (% par rapport au premier dosage), mais la variation absolue est très intéressante car elle est très faible (< 1 ng/l) lorsqu’il ne s’agit pas d’un IdM. En se basant sur ces critères, on pourrait éviter jusqu’à 40 % des coronarographies réalisées dans le cadre de l’urgence.   Un intérêt pronostique Selon Eric Bonnefoy Cudraz (Lyon), la TnT Hs n’est pas seulement un outil diagnostique, mais aussi et surtout un outil de stratification du risque. Les Tn hypersensibles permettent d’accélérer le diagnostic d’IdM dans un contexte clinique de SCA. En revanche, il est probable que la notion d’angor instable disparaîtra puisque toutes ces situations s’accompagneront d’une augmentation de la Tn. Dans les autres cas, l’augmentation de la Tn a toujours un sens et elle doit alerter le clinicien. Si on considère une population générale, les personnes présentant une TnT Hs > 99e percentile correspondent à des phénotypes particuliers (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, etc.) qui présentent le plus souvent un surrisque de mortalité cardiovasculaire ou d’autres causes.   D’après un atelier organisé par les laboratoires Roche Diagnostics, avec la participation de S. Charpentier (Toulouse), G. Lefèvre (Paris), C. Meune (Paris) et E. Bonnefoy Cudraz (Lyon)