Les Journées d’HTA : il faut se mobiliser…

Prise en charge de l’hypertension artérielle au cours des accidents vasculaires cérébraux aigus D'après M. Leeman, Bruxelles On sait clairement que le traitement de l’hypertension artérielle réduit l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients hypertendus. De même, on sait, depuis les résultats de l’étude PROGRESS, que le traitement de l’hypertension artérielle dans les 6 mois qui suivent un AVC réduit l’incidence des récidives. Le débat pour l’introduction d’un traitement antihypertenseur à la phase aiguë des AVC date depuis au moins 30 ans et reste encore difficile à régler. Le problème essentiel est lié à la zone de pénombre entourant l’infarctus cérébral. Cette zone de pénombre est constituée de neurones ischémiés, non nécrosés, dont il faut réduire le risque de nécrose complète. Il faut donc limiter la taille de cette zone ischémique de pénombre pour diminuer le handicap résiduel. Cette zone d’ischémie et de pénombre a perdu son mécanisme d’autorégulation vasculaire. Dans ce cas, le flux sanguin cérébral devient directement proportionnel à la pression artérielle (PA). Ainsi, une baisse brutale de la PA est susceptible d’aggraver l’ischémie ou la pénombre. À l’inverse, une élévation trop importante de la PA peut provoquer ou aggraver l’œdème cérébral ou l’hématome cérébral. En 2011, la prise en charge de l’hypertension artérielle à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux repose encore sur un niveau d’évidence faible. En effet, la plupart des essais publiés dans le domaine ont inclus de faibles effectifs de patients et ont eu une durée relativement courte. Un des derniers essais publié en 2011, l’étude SCAST, a inclus des patients ayant eu un AVC ischémique ou hémorragique, qui ont reçu par randomisation du candesartan ou un placebo débuté 18 heures après le début des symptômes. Le critère primaire d’évaluation était la mortalité vasculaire par infarctus du myocarde et par AVC à 6 mois. Malgré une variation de PAS/PAD de 4,9/2,1 mmHg, il n’y avait pas de différence significative en faveur du candesartan. L’étude a été arrêtée de façon prématurée car le recrutement s’effectuait de façon lente. Il faut noter qu’il y avait même un surcroît d’événements dans le groupe candesartan. La métaanalyse des essais incluant l’étude SCAST montre l’absence de différence significative entre un traitement antihypertenseur et un placebo à réduire le risque cérébrovasculaire et cardiovasculaire (risque relatif de 1,04 [IC 95 % : 0,97-1,12]) dans les suites immédiates d’AVC ischémiques et hémorragiques. Il n’existe à ce jour aucune preuve de l’effet positif du traitement antihypertenseur à la phase aiguë des AVC ischémiques. En ce qui concerne les AVC hémorragiques, certaines études ont montré qu’un traitement antihypertenseur précoce pouvait réduire en partie le volume des hématomes cérébraux. Il reste encore aujourd’hui de nombreuses questions non résolues. Ces questions incluent la précocité du traitement antihypertenseur, le seuil optimal de PA à atteindre, l’importance de la variabilité de la PA, et le rôle de certaines classes d’antihypertenseurs spécifiques. Quelles sont les recommandations pour la prise en charge des patients ayant un AVC aigu en 2011-2012 ? AVC ischémiques – Si le patient est candidat à la thrombolyse, réduire la PA si elle est supérieure à 185/110 mmHg en utilisant des médicaments d’action courte par voie intraveineuse ; réaliser la thrombolyse et maintenir la PA en dessous de 180/105 mmHg, en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse. – Si le patient n’est pas candidat à la thrombolyse, réduire la PA si la PA systolique est supérieure à 220 mmHg en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse, passer un traitement oral antihypertenseur après 24 heures dont l’objectif est de maintenir une PA inférieure à 160/110 mmHg. Cet objectif tensionnel pourra être abaissé en fonction de la stabilité de l’état neurologique. AVC hémorragique avec suspicion d’hypertension intracrânienne – Réduire la PA systolique si elle est supérieure à 180 mmHg ou si la PA moyenne est supérieure à 130 mmHg, en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse, surveiller régulièrement la pression intracérébrale, de façon à maintenir une pression supérieure à 60 mmHg. Un traitement antihypertenseur par voie orale sera à considérer après 24 heures. Son objectif sera de maintenir une PA aux alentours de 160/110 mmHg. Cet objectif tensionnel pourra être abaissé en fonction de la stabilité de l’état neurologique. AVC hémorragique sans hypertension intracrânienne – Réduire la PA systolique si elle est supérieure à 180 mmHg ou si la PA moyenne est supérieure à 130 mmHg en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse. Surveillance neurologique toutes les 15 min au démarrage du traitement antihypertenseur. Le passage aux antihypertenseurs par voie orale se fera dans les 24 heures avec, comme objectif, une PA aux alentours de 160/110 mmHg. Cet objectif tensionnel pourra être abaissé en fonction de la stabilité de l’état neurologique. Ces recommandations montrent aussi que l’imagerie cérébrale dans ces cas-là joue un rôle capital dans la décision et les seuils tensionnels à atteindre. Hormonothérapie chez les femmes hypertendues D’après J.-F. Arnal, Inserm, Toulouse Depuis la publication des études HERS en 1998, puis de la Women Health Initiative (WHI) en 2002, l’effet bénéfique du traitement substitutif de la ménopause et en particulier des estrogènes a été remis en cause. Initialement, les études épidémiologiques montraient que les femmes étaient protégées de la maladie coronarienne avant la ménopause, suggérant un effet bénéfique des estrogènes endogènes. L’étude américaine de Nurses montrait que les femmes ménopausées prenant une estrogénothérapie avaient un risque coronarien réduit comparativement à celles qui n’en prenaient pas. Les essais cliniques de la HERS et de la WHI ont comparé un traitement hormonal substitutif à base d’estrogène équin associé à de l’acétate de médroxyprogestérone contre un placebo chez des femmes ménopausées. Les résultats ont montré une augmentation précoce du risque coronarien, ce qui a réduit de façon majeure la prescription des estrogènes en période postménopausique. Les conclusions initiales de l’étude WHI sont actuellement nuancées et il est mis plutôt en exergue le rôle délétère de l’acétate médroxyprogestérone associé et du délai entre la ménopause et le début du traitement substitutif. Ainsi, les femmes non-hystérectomisées recevant des estrogènes avec acétate de médroxyprogestérone avaient une augmentation de l’incidence des événements coronariens comparativement à celles qui recevaient un placebo, alors que cet effet délétère n’était pas observé chez les femmes hystérectomisées recevant des estrogènes seuls. Enfin, le risque coronarien tend à être réduit chez les femmes ayant débuté de façon précoce le traitement par rapport au début de la ménopause. Il s’agit d’études a posteriori qui sont toujours plus sujet à critique. Enfin, les effets des estrogènes sur les lipides et les lipoprotéines varient selon les types et la dose d’estrogènes utilisée et en particulier de leur voie d’administration. La voie transdermique, n’expose pas à une augmentation du risque thromboembolique du fait de l’absence de premier passage hépatique des estrogènes. Cette différence entre les estrogènes naturels administrés par voie orale ou transdermique est aussi retrouvée sur le profil lipidique, et sur les concentrations d’angiotensinogène. Selon les résultats des travaux actuels, les estrogènes n’augmenteraient pas le risque coronarien dans les 10 premières années suivant la ménopause et pourraient avoir un effet protecteur. Ils pourraient favoriser l’absence d’athérosclérose chez la femme entre 50 et 60 ans d’autant plus qu’elle n’a pas de facteur de risque associé ou qu’ils sont contrôlés. En revanche, ils sont aujourd’hui contre-indiqués en cas de maladie coronaire avérée ou présence de facteurs de risque associés non contrôlés. Rappelons que l’objectif premier du traitement hormonal substitutif est de supprimer les symptômes liés à la ménopause tels que les bouffées de chaleur.   Hyperkaliémie induite par les médicaments D'après D. Chauveau Les apports alimentaires en potassium sont de l’ordre de 80 à 100 mmol par jour. La régulation du potassium est essentiellement intracellulaire. En effet, les concentrations intracellulaires de potassium sont bien plus importantes que les concentrations extracellulaires. La kaliémie est régulée par les mouvements transmembranaires du potassium. Au niveau rénal, le potassium filtré est réabsorbé dans différentes zones tubulaires. 65 % sont réabsorbés au niveau du tubule proximal, 25 % au niveau du tube contourné distal et du canal collecteur. La fraction excrétée représente environ 10 à 20 % soit 80 mmol/j. Chez l’insuffisant rénal, on observe une incapacité à excréter le potassium, et la quantité excrétée est réduite de 40 à 50 mmol/j. La cellule principale du tube collecteur, siège principal de la régulation du métabolisme du potassium est sous la dépendance de l’aldostérone et de la concentration tubulaire de sodium. L’aldostérone elle-même est régulée par le système rénine angiotensine, par la concentration de potassium plasmatique, par la dopamine et l’ACTH, ainsi que d’autres facteurs hormonologiques. L’incidence des hyperkaliémies à l’admission en milieu hospitalier dépend du seuil de kaliémie. Elle est de 1,3 % pour des kaliémies supérieures à 6 mmol/l, et de 10 % pour des kaliémies supérieures à 5,3 mmol/l. Les médicaments hyperkaliémiants jouent un rôle important dans la genèse des hyperkaliémies iatrogènes. Un des médicaments souvent impliqué est la spironolactone (antagoniste des récepteurs de l’aldostérone). Bien qu’il s’agisse d’une molécule utilisée depuis très longtemps, la spironolactone a acquis ses lettres de noblesse dans le domaine cardiovasculaire après la publication de l’essai RALES, comparant l’efficacité d’une faible dose de spironolactone (25 mg/j) à un placebo chez des patients ayant une insuffisance cardiaque traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion. La spironolactone à faibles doses a réduit de façon majeure la mortalité cardiovasculaire au cours de cet essai. Ultérieurement, l’éplérénone a montré son efficacité dans le post-infarctus (étude EPHESUS) et dans des formes plus modérées d’insuffisance cardiaque (étude EMPHASIS-HF). Les patients inclus dans l’étude RALES avaient une créatininémie inférieure à 220 µmol/l. L’incidence des hyperkaliémies sévères était de 1 % dans le groupe placebo et de 2 % dans le groupe spironolactone, dans cet essai où les patients étaient particulièrement surveillés. Les résultats de l’étude RALES ont rapidement conduit à une augmentation importante de la prescription de spironolactone, en particulier chez les patients insuffisants cardiaques. Cette augmentation de prescription s’est accompagnée d’une augmentation de l’incidence des hyperkaliémies admises à l’hôpital. Ainsi, au Canada, le taux d’admissions pour hyperkaliémie pour 1 000 habitants était de 6 % en 1999, année de l’étude RALES, et a augmenté à 11 % en 2004. Ces chiffres sont nettement plus élevés que ceux rapportés au cours de l’essai RALES, et montrent la différence qui existe dans l’incidence des événements indésirables parfois graves au cours d’un essai contrôlé et dans la vie réelle, où le monitoring de la kaliémie était moins fréquemment réalisé et les médecins moins fréquemment informés du risque d’hyperkaliémie. Les hyperkaliémies d’origine iatrogène sont associées à différentes classes médicamenteuses comme le résume le tableau 1 ci-dessous. En France, l’incidence des hyperkaliémies supérieures à 6,5 mmol/l, admises ou hospitalisées chez des patients de plus de 18 ans, sans présence d’hémolyse, a été étudiée dans une cohorte de 715 patients dont 547 patients non éligibles car ayant une insuffisance rénale terminale. Sur les 168 patients restants, 111 ont été admis, dont 102 hyperkaliémies d’origine médicamenteuse. La kaliémie dans cette cohorte de 102 patients était en moyenne de 7 mmol, la natrémie de 135 mmol, la créatininémie de 400 µmol/l chez les hommes et 328 µmol/l chez les femmes. Cette hyperkaliémie s’accompagnait d’une acidose métabolique avec des bicarbonates à 17 mmol/l. Chez 25 patients, cette hyperkaliémie sévère a nécessité un transfert en réanimation. Dans 86 % des cas, le traitement initial de l’hyperkaliémie était médicamenteux. Chez 14 patients, le recours à la dialyse était nécessaire. À moyen terme, la prise en charge a permis une guérison chez 65 patients. Dix patients sont décédés, probablement en rapport avec les conséquences de l’hyperkaliémie. Quatorze patients sont décédés d’une cause indépendante de l’hyperkaliémie, et le devenir à moyen terme n’est pas connu chez 13 patients. Le mécanisme de ces hyperkaliémies était la présence d’un hypoaldostéronisme chez la majorité des patients. Les patients recevaient des sels de potassium chez 24 d’entre eux. Quarante-deux patients étaient traités par des antialdostérones, 48 par des IEC, 24 par des antagonistes de l’angiotensine II. Vingt patients recevaient de l’héparine. En analysant plus précisément la coprescription de spironolactone avec un IEC ou un antagoniste de l’angiotensine II chez 30 patients, les auteurs ont observé que 50 % des patients avaient une insuffisance cardiaque classe 3 ou 4, mais qu’en revanche, cette prescription n’était pas justifiée chez 50 % des patients. La combinaison de spironolactone avec un IEC ou un ARA 2 a donc été fréquemment mal utilisée, et n’a pas tenu compte de facteurs de risque établis tels que l’âge, le diabète ou la présence d’une insuffisance rénale. La surveillance est habituellement insuffisante, comme le remarquait une étude réalisée en 2008 dans la région de Besançon. 50 % des patients traités par IEC + spironolactone, avaient une mesure de kaliémie et de créatininémie dans les 6 mois précédant l’emploi de l’association. Dans une autre étude réalisée en Midi-Pyrénées, 11 % des patients insuffisants cardiaques traités par un IEC avaient une mesure régulière (semestrielle de la kaliémie et de la créatininémie). L’étude observationnelle réalisée en Midi-Pyrénées a montré que les hyperkaliémies graves étaient, dans 62 % des cas, associées à une origine médicamenteuse, en particulier avec de multiples associations médicamenteuses chez les patients insuffisants cardiaques. Elles sont responsables de 10 % de décès et, dans la plupart des cas, ne donnent pas lieu à un rapport au centre régional de pharmacovigilance. Un grand nombre de ces hyperkaliémies est lié à un déficit de surveillance biologique. Ces données sont d’autant plus importante que l’étude ALTITUDE comparant les effets de l’inhibiteur de la rénine aliskiren contre un placebo chez des patients diabétiques de type 2 avec ou sans protéinurie et une réduction du DFG (30-60 ml/min ou une insuffisance coronaire, a été interrompu du fait d’une augmentation de l’incidence des événements indésirables graves dans le groupe traité par aliskiren. Il s’agit d’un risque accru d’hyperkaliémie, d’insuffisance rénale, d’hypotension et, de façon plus surprenante, d’AVC. Cette incidence d’événements indésirables graves a conduit l’AFSSAPS ainsi que l’agence européenne du médicament à émettre des recommandations de prudence et à interrompre toute association médicamenteuse comportant un IEC ou un antagoniste de l’angiotensine II à de l’aliskiren, en particulier chez les patients diabétiques. Ces recommandations sont consultables sur le site de l’AFSSAPS ainsi que celui de la SFHTA. Dénervation rénale En France, l’HTA est l’un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire (CV) fréquent : plus du quart de la population adulte de plus de 20 ans est hypertendue. Malgré les recommandations pour la prise en charge de l’HTA, le contrôle de l’HTA chez les hypertendus traités reste très insuffisant. L’HTA résistante (HTAR) est définie dans les recommandations 2005 de la Haute Autorité de Santé (HAS) par une « PA restant au-dessus de la cible thérapeutique fixée (le plus souvent 140 et/ou 90 mmHg, mais 130 et/ou 80 mmHg chez le diabétique ou l’insuffisant rénal) chez un patient traité par une association de trois médicaments dont un diurétique ». Sa prévalence est estimée de 5 à 25 % du recrutement des centres spécialisés. Les patients en HTAR sont à haut risque CV et en situation d’échec thérapeutique. La seule alternative thérapeutique à ce jour est l’ajout de multiples classes d’antihypertenseurs suivi de la titration des doses, cette escalade étant adaptée à la réponse tensionnelle et à la tolérance clinico-biologique des traitements. Les résultats de cette approche thérapeutique restent incomplets en termes de succès tensionnel. L’ajout successif de médicaments antihypertenseurs et la titration de dose exposent à une augmentation du risque d’effets secondaires et de l’inobservance au traitement. Dans ce contexte, la dénervation rénale (DR) sympathique par voie endovasculaire ouvre indéniablement de nouvelles perspectives thérapeutiques de meilleur contrôle tensionnel associé possiblement à une épargne de médicaments antihypertenseurs chez les patients ayant une HTAR. Chez l’homme, la DR par ablation intra-artérielle consiste à interrompre par radiofréquence (RF) l’innervation sympathique afférente et efférente dans l’adventice des artères rénales. Le courant de RF est délivré consécutivement dans les deux artères rénales par une électrode de dispersion de courant de RF située à l’extrémité d’un cathéter spécifique à usage unique introduit par voie transfémorale (Symplicity® Catheter System, Ardian/Medtronic, États-Unis). Les résultats de l’étude Symplicity-HTN2 qui est un essai contrôlé, randomisé, ouvert international auquel un centre français a participé (l’Unité d’Hypertension artérielle et le Service de Radiologie Interventionnelle de l’HEGP), permettent de conclure à un très probable effet antihypertenseur de la DR dans la population des patients ayant une HTAR très sélectionnée pour l’essai. Toutefois, compte tenu des limitations méthodologiques (traitement médical non standardisé) et de la possibilité non écartée de biais dans l’interprétation des résultats (essai ouvert, critère clinique de réponse tensionnelle), il est vraisemblable que cet effet est : – plus modeste que celui rapporté en particulier en situation de « vie réelle » (soin courant) et, surtout, – l’innocuité à court et à moyen termes de la procédure et de la DR restent à évaluer sur un plus grand nombre de patients. Avant d’envisager l’utilisation de cette nouvelle technique à plus large échelle (population cible estimée entre 300 000 et 500 000 patients), ses indications, la balance bénéfice-risque et son bénéfice en termes de coût et d’efficacité par rapport à une stratégie médicamenteuse codifiée doivent encore être précisées en particulier dans les conditions de « vie réelle » selon une méthodologie rigoureuse. Un essai multicentrique français intitulé DENER-HTN, soutenu par le ministère de la Santé dans le cadre de l’appel d’offres du STIC, doit démarrer au cours du 1er trimestre 2012. Le responsable scientifique de l’essai est Michel Azizi et l’investigateur principal est Marc Sapoval. L’essai inclura des patients ayant une HTA essentielle résistante, dont la résistance a été confirmée par MAPA. Les patients seront suivis dans le réseau français des centres d’excellence en HTA labellisés par la Société Européenne d’HTA qui compte sur la mobilisation de la communauté des médecins cardiologues, néphrologues et généralistes pour réaliser un recrutement rapide des patients dans l’essai. Les centres investigateurs sont consultables sur le site de la SFHTA, rubrique centres d’excellence en HTA (www.sfhta.org).   Épidémiologie J.-J. Mourad (Paris, pour le comité de lutte contre l’hypertension artérielle) a étudié les caractéristiques des hypertendus traités en France ayant une prise en charge en ALD. Cette enquête a été menée par voie postale au sein d’un échantillon représentatif d’individus vivant en France métropolitaine âgés de 35 ans et plus. En 2009, dans la population d’hypertendus traités, une prise en charge à 100 % était déclarée par 72 % des sujets, dont 39 % par ALD, 30 % par mutuelle et 1 % par CMU. Ces chiffres sont nettement plus élevés que chez les sujets non traités par un traitement non hypertenseur, qui avaient une mutuelle dans 38 % des cas, une prise en charge en ALD à 13 % et une CMU à 2 %. La population hypertendue déclare une pathologie cardiovasculaire associée dans 24 % des cas. Cette association augmente avec l’âge passant de 8 % chez les sujets entre 35 et 44 ans à 34 % chez les plus de 75 ans. Chez les sujets en ALD, les maladies déclarées sont l’HTA dans 57 % des cas, le diabète 25 %, l’HTA et le diabète 17 %, l’HTA et les maladies coronaires 7 %, l’HTA et l’insuffisance cardiaque 7 %, l’HTA et l’AVC 5 %, et l’HTA et au moins une autre pathologie cardiovasculaire 21 %. Chez les hypertendus traités n’ayant pas de diabète, on note la prise de trois antihypertenseurs ou plus chez 28 % des patients et une complication cardiovasculaire chez 12 %. La prise en charge en ALD des hypertendus traités concerne 40 % des patients, mais seulement 8 % des sujets en ALD ont l’HTA traitée comme seule pathologie. Il est estimé que près de 500 000 hypertendus bénéficient aujourd’hui de la prise en charge ALD HTA sévère comme seul motif de prise en charge une HTA isolée et non compliquée. A. Benetos (Nancy) a évalué les risques cardiovasculaires chez des sujets âgés de plus de 80 ans, institutionnalisés. L’objectif de cette étude multicentrique française et italienne (PARTAGE) est de déterminer les facteurs prédictifs de la mortalité, des événements cardiovasculaires et du déclin cognitif dans une large population de patients institutionnalisés de plus de 80 ans. Les données présentées ici rapportent les valeurs basales ainsi que le suivi à un an. Au total, 1 130 sujets dont 878 femmes ont été recrutés en France et en Italie. La PA était mesurée de façon clinique et en automesure. La rigidité artérielle était mesurée par la vélocité de l’onde de pouls carotido-fémorale, l’amplification de la pression pulsée ainsi que l’index d’augmentation. 873 sujets ont aussi rempli un questionnaire MMSE (mini mental state evaluation) à deux visites consécutives espacées d’un an. Alors que l’étude a inclus essentiellement des sujets de 80 ans et plus, l’impact de l’âge était encore détectable. Ainsi, avec l’augmentation de l’âge, on observait une augmentation de la pression pulsée due à une diminution de la PA diastolique sans augmentation de la pression systolique. La vélocité de l’onde de pouls aortique, mais non périphérique, augmentait aussi avec l’âge. On observait une hypotension orthostatique chez 18 % de cette population. L’hypotension orthostatique n’était pas associée avec une hypertension artérielle bien contrôlée (PA systolique < 140 mmHg). Le déclin des fonctions cognitives apprécié par le MMSE était plus élevé chez les patients ayant une rigidité aortique plus élevée de base. L’analyse à 2 ans fournira des informations d’intérêt concernant les patients très âgés pour évaluer le risque de morbidité et de mortalité ainsi que de déclin cognitif.   Un objectif : 70 % d’hypertendus contrôlés J.-J. Mourad et X. Girerd, au nom du comité de lutte d’hypertension artérielle (Paris), ont dévoilé les objectifs 2015 de la prise en charge de l’hypertension artérielle en France d’obtenir 70 % d’hypertendus contrôlés. Il s’agit d’une priorité affichée du plan AVC. Une réduction de la mortalité cardiovasculaire contribuant à l’allongement de l’espérance de vie a été observée depuis une cinquantaine d’années en France. La stagnation relative du contrôle tensionnel en France depuis 5 ans est un des marqueurs possibles d’une baisse de vigilance vis-à-vis de l’hypertension artérielle. Ainsi, le comité de lutte contre l’hypertension artérielle, la SFHTA avec le soutien de la direction générale de la santé, ont décidé d’unir leurs efforts pour accentuer la prise en charge de cette maladie et faire du contrôle tensionnel un objectif prioritaire pour les années à venir. Une brochure diffusée auprès des acteurs de santé directement impliqués dans la prise en charge de l’HTA insiste sur les règles modernes d’évaluation du niveau tensionnel et de la titration des traitements antihypertenseurs, tout en montrant le rôle important des spécialistes et des réseaux de soins. X. Girerd (Paris) a décrit les prescriptions de médicaments antihypertenseurs en Europe en 2010 à partir d’informations obtenues par des autoquestionnaires remplis par des patients. Cette enquête a été réalisée chez 57 800 sujets vivant en France, Italie, Grande-Bretagne, Allemagne et Espagne, âgés de 35 ans et plus et déclarant être traités par au moins un traitement antihypertenseur. Il existe une hétérogénéité des prescriptions en Europe. Le nombre moyen de comprimés antihypertenseurs est différent selon les pays avec un maximum pour l’Allemagne (1,6 ± 0,9) et un minimum pour la France, Italie et Espagne (1,3 ± 0,6). Pour l’Europe entière, on observe 29 % de bêtabloquants, 28 % d’IEC, 23 % d’ARA2, 22 % d’antagonistes calciques, 15 % de diurétiques. Les combinaisons fixes sont prescrites dans 12 % des cas. Il existe aussi une hétérogénéité dans l’utilisation des différentes classes médicamenteuses. La classe la plus utilisée en France est la combinaison fixe (28 %), alors qu’en Allemagne les bêtabloquants sont prescrits chez 42 % des patients, les IEC sont prescrits chez 35 % des patients en Grande-Bretagne alors qu’en Italie les antagonistes de l’angiotensine II sont les plus prescrits. Les bloqueurs du système rénine angiotensine représentent 51 % des prescriptions en Europe, mais le rapport IEC/antagoniste de l’angiotensine II qui est positif dans l’ensemble des pays est inverse en France. Ces différences dans l’usage des traitements antihypertenseurs pourraient expliquer les variations retrouvées dans la qualité du contrôle tensionnel. O. Hanon (Hôpital Broca, Paris) a étudié les déterminants du mauvais contrôle tensionnel chez le sujet âgé. Il s’agit d’une enquête observationnelle réalisée de 2008 à 2009 chez 4 384 patients hypertendus de plus de 75 ans suivis en médecine générale. Dans cette population de 80 ans en moyenne, dont 52 % de femmes, le niveau de PA était de 140/82 mmHg. Seuls 34 % des patients avaient un contrôle tensionnel satisfaisant. Après analyse multivariée, les principaux déterminants de mauvais contrôle tensionnel étaient un âge de moins de 80 ans, la présence de troubles cognitifs, l’absence de traitement par antagoniste de l’angiotensine II, une HTA de moins de 10 ans et une mesure ambulatoire dans les trois dernières années. Ainsi, après 75 ans, seul un tiers des hypertendus est bien contrôlé et il existe plusieurs facteurs associés à ce mauvais contrôle tensionnel.   Pression artérielle J. Schinazi (HEGP, Paris) a comparé les différents protocoles d’automesure tensionnelle à domicile dans une population de 72 patients hypertendus d’âge moyen 53 ans dont 58 prenaient au moins un traitement antihypertenseur. Après avoir reçu une éducation à l’automesure tensionnelle, les patients mesuraient leur PA pendant 7 jours matin et soir, à raison de trois mesures à chaque séance avec un tensiomètre validé. Les mesures de PA étaient télétransmises par GSM vers un serveur sécurisé. Les calculs de moyenne des pressions artérielles ont été réalisés selon chaque protocole : ESH/AHA : 2 mesures matin et soir pendant 7 jours avec exclusion du 1er jour ; HAS : 3 mesures matin et soir pendant 3 jours ; SHEAF : 3 mesures matin et soir pendant 4 jours ; FINN-HOME : 2 mesures matin et soir pendant 7 jours. Si les différents protocoles d’automesure donnent des moyennes tensionnelles très peu différentes les unes des autres avec une différence de l’ordre du mmHg, il existe, en revanche, des discordances quant à la classification de la normalité ou du contrôle tensionnel à l’échelon individuel. Le protocole de la HAS est celui qui est le plus souvent à l’origine des discordances. L’exclusion ou non du 1er jour du protocole de 7 jours ne modifie pas les résultats. Ces résultats suggèrent que les protocoles de 7 jours sont les plus précis pour une bonne classification des patients. Néanmoins, pour raison de facilité dans certains cas, le protocole HAS de 3 jours matin et soir pendant 3 jours peut être encore utilisé. F. Valbuza (Italie et Nancy) a évalué la prévalence de l’hypotension orthostatique et son association avec les niveaux de PA et de rigidité artérielle chez les sujets de plus de 80 ans institutionnalisés. L’étude a inclus des sujets dont 77 % de femmes d’âge moyen 88 ans. La prévalence de l’hypotension orthostatique était de 18 %. Les hypertendus traités avec une systolique inférieure à 140 mmHg avaient une prévalence plus faible de l’hypotension orthostatique que ceux ayant une PA systolique supérieure à 140 mmHg (13 % contre 23 % respectivement). En revanche, les sujets avec hypotension orthostatique avaient une pression pulsée, brachiale et centrale plus élevée que ceux sans hypotension orthostatique. La différence était de l’ordre de 3 à 4 mmHg. Chez les mêmes sujets, il existait une augmentation significative de l’index d’augmentation mais pas de la vélocité de l’onde de pouls carotido-fémorale. Les sujets ayant une hypotension orthostatique étaient plus fréquemment traités par un bêtabloquant et recevaient moins fréquemment des antagonistes de l’angiotensine II ou des dérivés nitrés. En conclusion, contrairement à ce qui est attendu, les sujets âgés ayant une PA systolique bien contrôlée ont une plus faible prévalence d’hypotension orthostatique. Ceci constitue un argument supplémentaire pour traiter efficacement l’hypertension artérielle chez les sujets âgés, mais ne dispense pas de dépister une hypotension orthostatique à chaque consultation. L’hypotension orthostatique en elle-même est un facteur de risque de surmortalité et d’AVC, en particulier chez les sujets très âgés. C. Cacciolati a étudié la variabilité de la PA chez les personnes âgées, par automesure tensionnelle chez des sujets normotendus et des hypertendus ayant une HTA isolée de consultation, une HTA masquée, ou une HTA soutenue et permanente. En population générale, 1 701 sujets ont été recrutés, d’âge moyen 79 ans. Le protocole d’automesure utilisé est celui de la HAS. La variabilité était identique entre les normotendus et les patients ayant une HTA isolée de consultation d’une part et entre les HTA masquées et les HTA permanentes soutenues d’autre part. La variabilité de la PA était fortement augmentée au cours de l’HTA masquée comparativement à l’HTA isolée de consultation. Ainsi, l’augmentation du risque cardiovasculaire observé au cours des hypertensions masquées, pourrait en partie être expliquée aussi par une plus grande variabilité de PA. J. Blacher (Paris) a étudié les déterminants du traitement de l’HTA et de son contrôle chez des sujets obèses dans l’enquête française ENNS. Cette enquête est une étude transversale, nationale, réalisée en 2006. La PA systolique et diastolique augmentait significativement en fonction de l’index pondéral. La prévalence de l’hypertension artérielle ajustée sur l’âge et sur le sexe était de 16 % chez les sujets minces et de 57 % chez les sujets obèses. Parmi les hypertendus, les sujets obèses avaient une plus forte probabilité de prendre des antihypertenseurs. Un bon contrôle tensionnel chez les hypertendus traités était moins fréquent chez les sujets obèses, comparé à ceux ayant un index pondéral inférieur à 25. Par ailleurs, d’autres facteurs ont été retrouvés comme prédicteurs du mauvais contrôle tensionnel parmi les hypertendus : l’âge élevé, les antécédents tabagiques, et une forte consommation de boissons alcoolisées. Ainsi, la prévalence de l’hypertension artérielle est 2 à 4 fois plus élevée chez les sujets obèses que chez les sujets ayant un index pondéral normal. Cette HTA est plus souvent moins bien contrôlée. Par ailleurs, l’étude confirme que l’âge, la consommation de boissons alcoolisées, les antécédents tabagiques sont des facteurs aussi indépendants de mauvais contrôle tensionnel. Rein J.-M. Halimi (Tours) a étudié le profil des patients diabétiques de type 2 suivis protéinuriques en néphrologie recevant un double blocage du système rénine angiotensine au cours d’une étude observationnelle prospective de cohorte évaluant l’évolution de la protéinurie et de la PA ainsi que la survenue d’événements cardiovasculaires et rénaux. 153 néphrologues français ont inclus 986 diabétiques de type 2 avec une protéinurie supérieure à 0,5 g/jour et un DFG > 15 ml/min pour 1,73 m2. 74 % des patients avaient un blocage simple du système rénine angiotensine, 25 % avaient un double blocage et 0,4 % un triple blocage du système rénine angiotensine. Dans la majorité des cas, le double blocage consistait en l’administration d’un IEC + un ARA2 (66 %), d’un ARA2 et d’aliskiren (24 %) ou d’un IEC avec aliskiren (9 %). Les patients ayant un double blocage du système rénine angiotensine étaient plus jeunes, suivis depuis plus longtemps et avaient un DFG plus élevé (47 vs 39 ml/min) et une protéinurie plus abondante (2,5 vs 1,9 g/24 h). Malgré le double blocage, 27 % des patients recevant ce traitement avaient une protéinurie de débit néphrotique. Ces patients avaient également une PA plus élevée (151 vs 147 mmHg pour la PAS) malgré un traitement comportant plus fréquemment au moins 3 antihypertenseurs (95 vs 73 %) avec plus d’utilisation de diurétiques thiazidiques. Un quart des patients diabétiques de type 2 et protéinuriques suivis en néphrologie reçoivent un double blocage du système rénine angiotensine de façon préférentielle par un IEC et un ARA2. Ces patients ont une HTA sévère malgré un traitement antihypertenseur plus important. De ce fait, leur protéinurie reste plus abondante et présente une moindre altération initiale de la fonction rénale.   Pharmacologie et thérapeutique   T. Bejean-Angoulvant (Lyon) a étudié les déterminants de la réponse tensionnelle à un inhibiteur de l’enzyme de conversion et à un diurétique chez des patients ayant une HTA essentielle. Il s’agit d’un essai randomisé en double aveugle et croisé conduit chez 124 patients qui ont reçu 4 séquences de traitement par périndopril, indapamide ou placebo. Les patients avaient 52 ans en moyenne, 6 % étaient diabétiques, 14 % avaient une hypertrophie ventriculaire gauche. La baisse moyenne de PA des deux traitements était d’amplitude similaire, de l’ordre de 7/4 mmHg pour la PAS/PAD. La réponse tensionnelle en terme de systolique pour les deux médicaments était supérieure chez les femmes que chez les hommes. La réponse systolique au perindopril était diminuée avec l’âge (-2 mmHg par 10 années d’âge), alors que cette différence n’était pas observée avec l’indapamide. Il existe donc des facteurs individuels de réponse tensionnelle à un IEC et un diurétique. On retrouve les marqueurs classiques dans cette étude tels que l’âge et le sexe. G. Bobrie (HEGP, Paris) a étudié les caractéristiques cliniques ou biologiques de patients résistants à une trithérapie antihypertensive standardisée prescrite pendant 4 semaines. Les patients adressés dans le centre de référence pour HTA résistante ont eu un bilan exhaustif à la recherche d’une HTA secondaire. Après exclusion de ce diagnostic, l’ensemble des patients recevait une trithérapie standardisée comportant 12,5 mg d’hydrochlorothiazide, 300 mg d’irbesartan et 5 mg d’amlodipine. Après 4 semaines de traitement, les patients avaient une mesure ambulatoire de PA. Le contrôle tensionnel était défini par une PA PAS/PAD en période diurne inférieure à 135 et 85 mmHg. Parmi les 202 patients inclus dans l’étude, 27 ont été finalement contrôlés et 175 ont eu une HTA résistante au traitement standardisé. Ces patients étaient plus fréquemment des hommes, avaient une élévation plus importante de la concentration d’acide urique, une concentration de HDL plus faible et une concentration de rénine active plus faible après 4 semaines. L’âge, l’origine ethnique, l’index pondéral, la présence d’un diabète, un tabagisme actif, le DFG, l’excrétion sodée et d’aldostérone, ne se différenciaient pas significativement entre les deux groupes. Après 4 semaines de traitement standardisé comportant un bloqueur du système rénine angiotensine, un diurétique et un inhibiteur calcique, les patients ayant une résistance tensionnelle, maintiennent un niveau de rénine plus bas que ceux qui répondent de façon adéquate au traitement. Comme recommandé par les différentes sociétés, il est nécessaire chez ces patients d’augmenter la déplétion sodée pour améliorer le contrôle tensionnel. G. Bobrie (HEPG, Paris) a étudié les facteurs prédictifs du contrôle tensionnel chez les patients ayant une résistance au traitement traité par un blocage séquentiel du néphron contre un blocage séquentiel du système rénine angiotensine. Chez 167 patients résistants à une trithérapie standardisée de 4 semaines (décrite ci-dessus), G. Bobrie et coll. ont montré que l’addition séquentielle de spironolactone 25 mg, furosémide 20-40 mg et d’amiloride 5 mg, réduit plus la PA que le blocage combiné du système rénine angiotensine consistant en l’ajout successif de ramipril 5 à 10 mg, bisoprolol 5 à 10 mg sur la trithérapie de base. L’objectif de cette nouvelle évaluation était de rechercher des facteurs prédictifs du bon contrôle tensionnel. Une régression logistique multiple a été réalisée, tenant compte des différentes caractéristiques telles que l’âge, le sexe, l’origine ethnique, la PA de base, l’index pondéral, le DFG, les concentrations de sodium et potassium, de protides, de rénine et d’aldostérone. Les covariables associées avec un bon contrôle tensionnel étaient la PA initiale dans les deux groupes. La concentration de sodium plasmatique était un bon prédicteur dans le groupe déplétion sodée, alors que la concentration de rénine dans le plasma prédisait la réponse tensionnelle dans le groupe blocage du système rénine angiotensine comme attendu. La réponse tensionnelle aux deux types de stratégies, était indépendante de l’âge, du sexe, de l’index pondéral, de l’origine ethnique et des concentrations basales d’aldostérone. En dehors de la PA de base, les facteurs prédicteurs du contrôle tensionnel sont la concentration en sodium plasmatique dans le groupe diurétique et la concentration de rénine dans le groupe bloqueur du système rénine angiotensine.