Diabète et cœur : quoi de neuf en 2011-2012 ?

Prise en charge de la dyslipidémie du diabétique Les recommandations conjointes ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) considèrent que tous les diabétiques de type 2 (DT2) doivent recevoir un traitement hypolipidémiant, quel que soit leur niveau de base de LDL-c(1). On peut espérer une réduction de 30 % du risque cardiovasculaire grâce au traitement par statine. L’objectif est de ramener le LDL-c à : < 1 g/l chez le DT2 tout venant ; < 0,7 g/l chez les DT2 âgés de > 40 ans à haut risque cardiovasculaire ou les DT2 ayant une maladie cardiovasculaire ou une insuffisance rénale. Chez les diabétiques de type 1 ayant une microalbuminurie ou une insuffisance rénale, il est recommandé d’abaisser le LDL-c d’au moins 30 %, avec une statine en 1re intention, quel que soit le niveau basal du LDL-c. Les statines sont considérées comme le traitement de première intention, bien qu’elles aient tendance à augmenter le risque de diabète. En cas d’intolérance, on aura recours à des alternatives : séquestrants des acides biliaires, acide nicotinique ou combinaisons thérapeutiques. Si l’abaissement du LDL-c reste la cible primordiale, les autres éléments de la triade dyslipidémique du diabétique doivent aussi être considérés. Le traitement des hypertriglycéridémies fait appel aux fibrates en première intention, suivis de l’acide nicotinique, associé au laropiprant, aux acides gras oméga 3 ou aux combinaisons. Le traitement des hypoHDLémies repose sur l’acide nicotinique, bien que les flushs en limitent l’utilisation.   Quelle revascularisation myocardique chez le diabétique ? Les recommandations conjointes ESC/EACTS insistent sur la nécessité d’une décision concertée au sein d’une expanded heart team réunissant tous les spécialistes concernés, afin d’éviter le réflexe de dilater toutes les lésions sans discrimination(2). L’angioplastie n’a pas démontré de bénéfice en mortalité comparativement au traitement médical chez les patients stables ; elle est associée à davantage de complications ischémiques périopératoires et sujette à des reprises ultérieures ; elle est cependant bénéfique sur la sévérité des symptômes. Comparé à l’angioplastie, le pontage aorto-coronarien est bénéfique en survie chez les patients présentant des lésions anatomiques particulières telles les sténoses du tronc commun et les sténoses multiples, particulièrement fréquentes chez les DT2, et ce, d’autant plus que les patients sont très symptomatiques et ont des tests d’ischémie précocement perturbés. Le score Syntax permet de sélectionner les patients à risque élevé qui tireront le maximum de bénéfice du pontage.   Prise en charge du SCA ST- Les recommandations européennes préconisent la recherche systématique d’un diabète chez tout malade hospitalisé pour un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST (SCA ST-)(3). Les diabétiques doivent recevoir les mêmes traitements antithrombotiques que les non-diabétiques, en sachant qu’une résistance à ces thérapeutiques (aspirine et clopidogrel) est plus fréquente chez les diabétiques. Enfin, la SFC et la SFD (Société francophone du diabète) publient un document de consensus sur la prise en charge du diabète et de l’hyperglycémie lors d’un SCA(4). À l’admission, le dosage de la glycémie doit être systématique. À l’admission, une insulinothérapie doit être initiée si la glycémie est > 1,80 g/l ; chez le diabétique connu, les antidiabétiques oraux sont arrêtés et remplacés par l’insuline durant le séjour hospitalier en USIC. L’insuline est administrée en perfusion continue avec un bolus préprandial et adaptée en fonction des glycémies capillaires réalisées 1 h après le début du traitement puis toutes les 2 h. L’objectif est de maintenir la glycémie à < 2 g/l, sans essayer de l’abaisser drastiquement. De nombreuses études ont, en effet, montré l’absence de bénéfice d’une insulinothérapie intensive à la phase aiguë sur la mortalité, voire une tendance à l’augmentation de la mortalité, et surtout un surcroit d’hypoglycémies sévères (14 fois plus fréquentes dans l’étude NICE-SUGAR). Chez un patient dont la glycémie à l’admission est > 1,80 g/l, le bilan est poursuivi par le dosage de l’HbA1c réalisé le lendemain : si l’HbA1c est ≥ 6,5 % le patient doit être considéré comme diabétique et pris en charge conjointement par les cardiologue et diabétologue ; si l’HbA1c est < 6,5 %, une épreuve de charge en glucose sera réalisée à la sortie afin de confirmer/infirmer le diagnostic. Après un SCA et l’arrêt du traitement insulinique, le malade doit être pris en charge en diabétologie et recevoir les traitements de prévention secondaire. Le choix du traitement dépend du profil métabolique. La metformine n’est pas contre-indiquée en l’absence d’insuffisance rénale, et pourrait être autorisée jusqu’à une clairance ≥ 45 ml/min (jusqu’à ≥ 30 ml/min à mi-dose). Parmi les sulfonylurées, il faut privilégier les molécules récentes qui présentent un moindre risque (les sulfamides de première génération et le glibenclamide sont contre-indiqués). Les glinides et l’acarbose ne sont pas contre-indiqués. La pioglitazone, si elle redevient disponible, est intéressante (diminution de 30 % du risque cardiovasculaire dans une étude spécifique) en l’absence d’insuffisance cardiaque ou de FE < 45 %. Les nouvelles classes d’antidiabétiques (inhibiteurs de DP-4 et agonistes du GLP-1) ne sont pas contre-indiquées, d’autant que certaines études plaident en faveur d’un bénéfice des incrétinomimétiques en postinfarctus.   Congrès Cœur et Diabète 2012