Progrès dans l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche en échocardiographie

Figure 1. Mesure de la fraction d’éjection –sans calcul- en 3D temps réel. Qu’y a-t-il de nouveau pour notre quotidien ?   Le développement d’appareils ultrasonores de plus en plus transportables au lit du malade. Il devient possible d’effectuer les images de qualité satisfaisante pour une évaluation grossière de la FEVG. Ceci peut être suffisant pour adapter une stratégie de prise en charge pour un patient âgé et difficilement mobilisable, par exemple. Les progrès des sondes 3D se poursuivent lentement et, surtout, les logiciels de mesure sont de plus en plus conviviaux et rapides. Nous en sommes arrivés au point où la mesure directe de la FE sur une imagerie 3D est plus rapide que le calcul de la fraction d’éjection selon la classique méthode Simpson. Les données de la littérature permettent d’insister tant et plus sur la mesure de la FE, certes, mais aussi d’essayer d’appréhender la part longitudinale de cette fonction systolique du ventricule gauche. Les fibres myocardiques constituant le myocarde ventriculaire gauche sont, dans le sous-endocarde, essentiellement responsables de la fonction de raccourcissement longitudinal, c’est-à-dire de la fonction d’ascension de l’anneau mitral vers la pointe au cours de la systole. Ces couches sous-endocardiques sont celles qui sont le plus sensibles à l’ischémie, à la fibrose (sous-endocardique de la cardiopathie ischémique entre autres) et à l’augmentation des contraintes pariétales (augmentation de la post-charge). Il est ainsi possible d’avoir une FE préservée mais une dysfonction de la composante longitudinale de cette fonction systolique du ventricule gauche. Cette dichotomie entre fraction d’éjection et fonction longitudinale n’est pas spécifique d’une pathologie particulière mais elle témoigne d’une dysfonction systolique qui peut précéder la dégradation de la fraction d’éjection. Aussi, dans nombre de situations cliniques telles l’insuffisance cardiaque à FE préservée, cette dysfonction longitudinale associée à la dysfonction diastolique permet d’expliquer les symptômes et les signes congestifs observés alors que la FE est ≥ 50 %. L’étude de cette fonction longitudinale parait donc pertinente dans nombre de situations cliniques : le suivi de chimiothérapie, le suivi des hypertrophies ventriculaires gauches qu’elles soient secondaires à un rétrécissement valvulaire aortique, à une hypertension artérielle, ou primitives, dans le cadre d’une cardiomyopathie hypertrophique.   Chez les patients ayant une FE < 45 %, cette étude de la fonction longitudinale parait aussi intéressante : elle a un impact pronostique et, si elle est très altérée, elle témoigne d’une probable fibrose sous-endocardique qui compromet la réponse aux thérapeutiques telle la resynchronisation cardiaque.   Ainsi, Reant et coll. Avaient montré qu’un strain longitudinal > 12 % (en valeur absolue) était, chez un patient ayant une FEVG < 35 % et une indication de resynchronisation cardiaque, un puissant marqueur de la bonne réponse à la thérapeutique proposée (figure 2).   Figure 2. Mesure des déformations longitudinales sur deux interfaces différentes et sur deux coupes apicales 4 cavités. D’ailleurs, comment évaluer cette fonction longitudinale dont on semble démontrer actuellement la pertinence clinique ?   Le Doppler tissulaire pulsé permet de mesurer e’ en protodiastole et s’ en systole ; s’ est un reflet de cette fonction longitudinale : une valeur < 6,5 cm/s est en faveur d’une sévère dysfonction longitudinale. Le strain, l’imagerie de déformation, permet de quantifier cette fonction longitudinale (valeur normale -20 ± 2 % avec des valeurs pouvant être à -16 % sur les segments basaux et -24 % sur les segments apicaux) de manière segmentaire et globale. Le strain global longitudinal a fait l’objet de plusieurs travaux très encourageants. Ceci est d’autant plus prometteur que la méthode est rapide, basée sur une imagerie 2D et maintenant 3D. après avoir veillé aux bons réglages de l’échocardiographe, la faisabilité dépasse 80 % des examens et la variabilité inter-observateur en routine clinique, sur un même appareil, est bien inférieure à celle de la FEVG, de l’ordre de 12 % (figure 3). Figure 3. Exemple de strain global longitudinal avec les courbes de déformation longitudinale correspondant aux coupes apicales 3, 2, 4 cavités. Et l’intégration de ces informations régionales sur une vue en œil de bœuf.   On peut donc retenir : - une évaluation rapide, qualitative au lit du malade devient de plus en plus possible pour répondre rapidement à une situation clinique ; - une évaluation plus fine quantitative, justifiant d’une cotation, devient de plus en plus possible en 3D temps réel ; - le couplage d’une mesure de la FEVG à une mesure de la fonction longitudinale semble pertinent en pratique clinique, comme celle des cœurs hypertrophiés.