Zoom sur la fibrillation auriculaire - Les recommandations

Lorsqu’en septembre 2010 ont été publiées les recommandations, spécifiquement européennes, sur la prise en charge de la fibrillation atriale, aucun des nouveaux anticoagulants n’avait obtenu d’autorisation de mise sur le marché en Europe. Il était donc logique qu’ils ne figurent pas, à l’époque, dans les recommandations. Ceci a donc été repris. Les principales nouveautés concernent, outre les nouveaux anticoagulants, l’introduction du vernakalant dans les recommandations sur la cardioversion pharmacologique d’une part et d’autre part la redéfinition de la place de la dronédarone après la décision de l’EMA de modifier le libellé des indications et contre-indications. Enfin, la place de l’ablation a été sensiblement rehaussée dans ces nouvelles recommandations.   Concernant les nouveaux anticoagulants   Ils figurent maintenant en recommandation de classe I niveau de preuve A, la proposition étant de traiter tous les patients ayant une fibrillation atriale, sauf ceux de moins de 65 ans avec une fibrillation isolée (quel que soit leur sexe). Pour ceux qui justifient de l’anticoagulation, celle-ci peut être faite soit par les antivitamines K, soit par le dabigatran, soit par un anti-Xa, c’est-à-dire rivaroxaban ou apixaban. Il est par ailleurs précisé en recommandation de classe IIa, niveau de preuve A, qu’une fois que la décision d’anticoaguler est prise, il faut donner la préférence aux nouveaux anticoagulants. C’est une recommandation de classe Ila, niveau de preuve A, du fait de leur profil qui paraît meilleur, notamment grâce à la diminution du nombre d’hémorragies intracrâniennes observée dans les 3 essais que sont RELY, ROCKET-AF et ARISTOTLE. Cette prise de position est illustrée par l’algorithme ci-dessous.   Figure. Recommandations 2012.    À noter également que figure maintenant la possibilité d’effectuer (classe I, niveau de preuve B) des cardioversions sous dabigatran, que le sexe féminin en lui-même n’est plus considéré comme un facteur de risque indépendant mais qu’en fait, il est relié à l’âge.   Enfin, dans le domaine du traitement antithrombotique figure maintenant en recommandation de classe IIb, niveau de preuve B, la possibilité de proposer une implantation d’un dispositif d’occlusion de l’auricule gauche chez les patients à risque élevé d’accident vasculaire cérébral et qui ont une contre-indication absolue à une anticoagulation orale à long terme.   Cardioversion pharmacologique   La deuxième partie intéressante concerne la cardioversion pharmacologique pour laquelle le vernakalant, médicament de classe III, a été introduit dans la liste de ceux qui peuvent être utilisés, avec une recommandation de classe I niveau de preuve A. Ce médicament n’est malheureusement pas disponible en France actuellement.   Maintien en rythme sinusal   Enfin, le choix du médicament antiarythmique pour le maintien du rythme sinusal a été modifié compte tenu des derniers développements concernant la dronédarone et la modification de son libellé par l’EMEA. L’algorithme de choix reste le même, mais en cas d’insuffisance cardiaque, de quelque type qu’elle soit, la dronédarone est maintenant contre-indiquée.   Ablation   Enfin, l’ablation a bénéficié d’un discret « rehaussement » puisque l’on peut trouver maintenant en classe I niveau de preuve A la proposition d’une ablation chez les patients qui ont des récidives symptomatiques malgré le traitement, ou qui préfèrent ce type de thérapeutique. Il est bien précisé qu’elle doit être effectuée par un électrophysiologiste ayant reçu une formation appropriée et dans un centre expérimenté.   Quoi d’autre ?   Les autres domaines ont donc été quelque peu éclipsés. Il y avait cependant, bien sûr, de nombreuses communications intéressantes parmi lesquelles on retiendra le bon résultat maintenu de la resynchronisation dans l’étude REVERSE avec un recul de 5 ans. La resynchronisation diminue le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité. Dans le registre RELY-AF, les auteurs ont analysé le suivi de plus de 15 000 patients vus dans des services d’urgence de 47 pays, dont certains à faible revenu. La mortalité reste élevée, de 11,7 % à un an.   Enfin, une étude a posteriori des données d’ARISTOTLE a montré que l’apixaban pouvait donner de bons résultats chez les patients à fonction rénale peu altérée mais la contre-indication pour les patients à fonction rénale plus sévèrement altérée persiste.   Des détails sur l’ablation de la fibrillation atriale ont été apportés par un registre français qui permet d’avoir une vision de la vraie vie avec un chiffre d’ablations redux de près de 30 %. Il s’agit dans l’immense majorité des cas d’une ablation par isolation des veines pulmonaires, les lésions linéaires au niveau du toit ou de l’isthme gauche étant réalisées beaucoup moins souvent.   Il a été question également d’ablation dans une séance « late breaking » à partir du registre « AFib Ablation Pilot », étude prospective multicentrique observationnelle sur un an qui a recruté 1 410 patients dans 10 pays européens. Les études d’ablation et leur évaluation se heurtent toujours à la difficulté d’appréciation des critères de succès. Dans cette série on parle de suppression des récidives chez 74 % des patients après la première procédure avec une amélioration nette des symptômes chez plus de 85 % d’entre eux.   Autre méthode d’ablation : la technique du labyrinthe, par voie chirurgicale, a été étudiée dans l’étude multicentrique randomisée PRAGUE12. Elle a montré de bons résultats, mais chez des patients opérés pour une autre raison que la fibrillation atriale.   Enfin il convient de citer une étude qui n’était pas spécifiquement rythmologique mais tout à fait intéressante pour les rythmologues, c’est l’étude WOEST qui s’est intéressée à la triple thérapie anticoagulante, sachant qu’une bonne partie des patients inclus dans cet essai avaient une fibrillation atriale. De toute évidence, la bithérapie occasionne moins de saignements mais également une plus faible mortalité. Il n’y a pas de différence entre les 2 groupes pour les infarctus du myocarde et les thromboses de stent. Cette étude peut être riche d’enseignements sur la prudence qu’il est nécessaire d’avoir vis-à-vis de ces patients, remarque qui prendra également toute son importance dans le futur avec les nouveaux anticoagulants car le risque de saignement avec une trithérapie, c’est-à-dire nouvel anticoagulant et deux antiagrégants plaquettaires, risque d’être majeur.