Comment optimiser la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ?

L’ivabradine fait donc son entrée dans ces nouvelles recommandations en plus du triple traitement de base afin de réduire le risque d’hospitalisation en rapport avec l’insuffisance cardiaque. Son utilisation se justifie également d’emblée chez les malades qui ne tolèrent pas le traitement bêtabloquant ou chez lesquels ce dernier est contre-indiqué. Dans ce nouvel algorithme, l’ivabradine est donc positionnée avant la resynchronisation cardiaque.   Un bénéfice uniquement dû à l’effet ralentisseur de l’ivabradine   Cette nouvelle recommandation de l’ESC est basée sur les résultats des essais cliniques de l’ivabradine, notamment l’étude SHIFT, réalisée chez des malades souffrant d’insuffisance cardiaque modérée à sévère.   Une analyse détaillée des résultats de l’essai réalisé avec l’ivabradine en fonction de la fréquence cardiaque montre que l’effet du ralentissement sur divers critères évalués diffère : dans l’étude SHIFT, au-delà de 70 bpm, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque augmentent par paliers de 5 bpm avec un net gradient entre des fréquences de 70 bpm et > 87 bpm ; concernant les décès de cause cardiovasculaire, on observe un seuil de 75 bpm qui prédit le risque.   La fréquence cardiaque de repos est un déterminant de l’efficacité de l’ivabradine sur la réduction de la fréquence cardiaque. En d’autres termes, l’effet du traitement est d’autant plus important que la fréquence cardiaque de base est élevée et, a contrario, l’ivabradine n’aura qu’un effet minime chez les malades dont la fréquence cardiaque de repos est déjà basse, ce qui constitue une garantie en termes de sécurité d’emploi du médicament.   Une analyse d’efficacité du traitement en fonction de la fréquence cardiaque atteinte sous ivabradine montre que le bénéfice est lié à la réduction de la fréquence cardiaque per se. En effet, seuls les patients ralentis sous traitement bénéficient d’une réduction du critère d’évaluation ; ceux dont la fréquence cardiaque demeure relativement élevée à 75 bpm présentent deux fois plus d’événements comparativement à ceux dont la fréquence cardiaque a pu être ramenée à < 60 bpm. Qui plus est, l’effet de l’ivabradine sur la fréquence cardiaque est indépendant de la dose de bêtabloquant.   Une réduction de la mortalité et des hospitalisations   L’étude SHIFT a inclus plus de 6 500 patients recevant un traitement optimisé et ayant une fréquence cardiaque ≥ 70 bpm, et a largement démontré les bénéfices de l’ivabradine versus placebo, au terme d’un suivi médian de 22,9 mois : réduction de 18 % du critère composite mortalité cardiovasculaire et hospitalisations pour insuffisance cardiaque ; réduction de 26 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de 26 % de la mortalité par insuffisance cardiaque. En outre, les patients inclus ayant une fréquence cardiaque ≥ 75 bpm au départ ont bénéficié d’une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire de 17 %. Ce résultat explique le choix de l’Agence européenne du médicament en termes de critère de fréquence cardiaque : ≥ 75 bpm, au lieu de ≥ 70 bpm dans les recommandations de l’ESC, d’autant qu’à ce seuil, tous les critères d’évaluation mesurés dans l’étude SHIFT étaient significativement améliorés.   La prescription d’ivabradine ralentit effectivement la fréquence cardiaque et réduit très significativement l’index télésystolique ventriculaire gauche comparativement au placebo, tel que l’a démontré une sous-étude échocardiographique de SHIFT. Le risque d’hospitalisation est globalement significativement réduit et leur survenue retardée, de 25 % pour la 1re hospitalisation ; cette réduction du risque s’applique aux hospitalisations récurrentes qui sont diminuées de 33 et 29 % (pour les 2e et 3e hospitalisations).   Symposium « Optimizing heart failure management » avec la participation de M. Böhm, K. Swedberg, J.S. Borer et J. McMurray.