Prévention de l’AVC dans la FA : passer des études cliniques à la pratique clinique

Les nouveaux anticoagulants oraux en prévention primaire de l’AVC de la FA D’après R. M. Califf (USA)   Aux États-Unis, 2,3 millions de patients sont en FA, leur nombre devrait doubler d’ici à 2050. La FA multiplie le risque d’AVC par 5 et représente 36 % des AVC après 80 ans. L’AVC est la 2e cause mondiale de décès et une des principales causes de handicap. Le retentissement économique est considérable et le coût des AVC en 2010, aux États-Unis, était estimé à 74 milliards de dollars.   Le traitement AVK comporte des inconvénients connus : efficacité soumise à des interactions diverses, zone thérapeutique étroite, suivi biologique contraignant, aboutissant dans le meilleur des cas à un TTR (Time in Therapeutic Range) à 70 % et en pratique à 50 %. Les AVK sont sous-prescrits, en particulier chez les patients les plus à risque. L’industrie a mis au point des antithrombines (anti-IIa) tels le dabigatran et des anti-Xa, tels le rivaroxaban, actifs par voie orale et dénués de la majorité des inconvénients des AVK. Ces nouveaux anticoagulants oraux se caractérisent par un effet rapide, prévisible, sans interactions, sans toxicité ni effet collatéral. L’absence momentanée d’antidote spécifique est contrebalancée par une élimination rapide. Leur coût est raisonnable en regard de leurs avantages. Jusqu’à présent, une augmentation de la prévention des embolies s’accompagnait d’un sur-risque hémorragique. Les nouveaux anticoagulants oraux réduisent considérablement ce sur-risque.   L’essai ROCKET-AF a comparé le rivaroxaban (anti-Xa) à la warfarine. La dose a été de 20 mg, une fois par jour (15 mg si le DFGe était entre 30 et 49 ml/mn). Le critère principal a été la survenue d’AVC ou d’embolie artérielle non cérébrale. L’incidence a été de 1,71 contre 2,16 % par an, donc une réduction du risque relatif de 21 % (p < 0,001 pour la non infériorité) sous rivaroxaban. L’incidence des hémorragies cérébrales a été réduite de 33 % sous rivaroxaban (p = 0,019). Les hémorragies mortelles ont été réduites de 50 % (p = 0,003) et les hémorragies parenchymateuses de 31 % (p = 0,007). Ainsi, le rivaroxaban est plus efficace que les AVK dans la prévention des embolies de la FA et induit moins d’hémorragies que la warfarine.   Avec humour, l’orateur se demandait si les AVK seraient aujourd’hui autorisés. Par rapport aux nouveaux anticoagulants oraux, les AVK provoquent : - 10 à 50 % de sur-risque d’AVC, - 2 à 3 fois plus de risque d’hémorragie cérébrale, - un tiers au moins de sur-risque hémorragique. Ils nécessitent des dosages sanguins fréquents (minimum 1/mois). Les patients sous AVK sont au moins un tiers du temps en dehors des objectifs thérapeutiques (50 % en pratique de ville). Il existe de nombreuses interactions et, enfin, ils augmentent de 10 % la mortalité.   En pratique Les recommandations ESC mises à jour en 2012 proposent : à chaque fois qu’une anticoagulation stable n’est pas obtenue sous AVK, de prescrire les nouveaux anticoagulants oraux ; - en raison des bénéfices cliniques liés aux nouveaux anticoagulants oraux, de les préférer aux AVK dans la FA non valvulaire en raison de leur bénéfice clinique (IIa A) ; - le rivaroxaban à 20 mg une fois par jour est la dose conseillée ; - la dose de 15 mg/j est justifiée si le score HAS-BLED ≥ 3 et/ou le DFGe entre 30 et 49 ml/mn.   Les nouveaux anticoagulants oraux dans la prévention secondaire des AVC dans la FA D’après W. Hacke (Allemagne)   La prévention secondaire incombe souvent au neurologue confronté à des patients ayant déjà souffert d’un AVC/AIT sur FA. Les 3 essais avec les nouveaux anticoagulants oraux ont été bien différents sur ce point. On sait que les patients ayant présenté une embolie sont à très haut risque de récidive. Or, dans RE-LY et ARISTOTLE, le taux de patients dans ce cas était de 20 % contre 55 % dans ROCKET-AF, dont 34 % ayant eu un AVC et 21 % un AIT. Le rivaroxaban a montré son intérêt chez ces patients ; son effet protecteur a été au moins équivalent à celui de l’AVK et il a été observé moins d’hémorragies.   Cas cliniques Présentés par J. L. Cox (Canada)   Le sujet âgé L’orateur a mis l’accent sur les patients âgés volontiers hypertendus en FA. L’AVK y est efficace mais très contraignant et le TTR est faible, souvent inférieur à 50 %, il atteint difficilement 70 % dans les meilleurs cas. Or, l’incidence des AVC liés à la FA atteint 23,5 % chez les non-anticoagulés entre 80 et 89 ans. Chez les patients de cet âge, les médecins réduisent leur prescription d’AVK par crainte de complications. Après 85 ans seulement un peu plus du tiers des patients en FA reçoivent un anticoagulant. Mais parmi les 3 essais sur les nouveaux anticoagulants oraux, seul ROCKET-AF a inclus des patients graves : âge, CHADS2 ≥ 85 % versus 30 % dans les 2 autres essais. RE-LY a exclu le dosage à 150 mg de dabigatran dès 80 ans et il est conseillé de l’éviter dès 75 ans, alors que pour le rivaroxaban (et l’apixaban), le risque hémorragique n’augmente pas après 75 ans. Coronaropathie et insuffisance rénale Le coronarien peut nécessiter outre l’aspirine un 2e anti-agrégant plaquettaire et la présence d’une FA justifie un AVK ou un nouveau anticoagulant oral. Dans ce cas comme dans les défaillances rénales transitoires, la posologie de rivaroxaban peut être réduite, voire stoppée puis reprise dès que la fonction rénale est normalisée (réhydratation, traitement d’une infection, etc.). Hémorragie En cas d’hémorragie secondaire à un traumatisme ou une blessure, outre les mesures habituelles d’hémostase, si elles sont possibles, le plus simple est d’utiliser du plasma frais congelé, facilement disponible. D’après un symposium des laboratoires Bayer, sous la présidence de W. Hacke (Allemagne) et J.-Y. Le Heuzey (France)