Prévention des AVC dans la FA : une approche bénéfice/risque

Dans le monde réel, le traitement par les antivitamines K est efficace mais soumis à de nombreux aléas, en raison de la diminution des capacités métaboliques et de la dégradation de la fonction rénale avec l’âge. La fenêtre thérapeutique est étroite. Le TTR minimal pour que les patients tirent un bénéfice du traitement devrait être supérieur à 58-65 %, ce qui est rarement observé même dans les essais randomisés, et qui expose les patients à un double risque d’accident vasculaire cérébral (AVC), ischémique et hémorragique. Par ailleurs, le traitement est souvent spontanément interrompu par les sujets âgés.   Le traitement antiplaquettaire a montré une moindre efficacité en prévention des événements thromboemboliques dans la FA et ne présente pas d’avantage en termes d’hémorragies. Il existe donc une place pour de nouveaux anticoagulants dotés d’un bénéfice-risque plus favorable.   Deux études majeures : AVERROES et ARISTOTLE   L’étude AVERROES a évalué l’apixaban 5 mg x 2/j versus aspirine chez 5 600 patients en FA intolérants ou non éligibles à un traitement par AVK. Sur le critère primaire, le traitement par apixaban a permis de réduire de 54 % le risque relatif d’AVC et embolies systémiques (p < 0,001) ; une diminution de 62 % du risque d’AVC ischémique a également été observée ainsi qu’une tendance à la diminution des infarctus du myocarde et de la mortalité. En termes de risque hémorragique, il n’a pas été observé d’augmentation du risque de saignement comparativement à l’aspirine (100 mg/j en moyenne) mais une augmentation non significative du risque de saignements mineurs. L’étude ARISTOTLE a comparé l’apixaban à la warfarine chez plus de 18 000 patients ayant une FA et un autre facteur de risque d’AVC, donc à très haut risque. Une réduction du risque relatif d’AVC et embolie systémique de 21 % a été observée ; le risque d’hémorragies majeures est statistiquement réduit de 31 % (p < 0,0001). Les résultats dans le sous-groupe de malades en prévention secondaire ont récemment été publiés et montrent un bénéfice encore plus important, la réduction absolue du risque d’AVC/embolie systémique étant de 0,77 pour 100 patients-années (PA) de suivi comparativement à 0,22 PA chez les patients en prévention primaire. Une nouvelle analyse a montré que l’efficacité de l’apixaban est indépendante de la fonction rénale et le bénéfice-risque plus favorable comparativement à la warfarine.   Quel traitement anticoagulant autour d’une cardioversion/ablation ?   Les recommandations européennes 2010 distinguaient deux grandes situations selon que la FA est de début récent (< 48 h) ou non (> 48 h) qui déterminaient les conditions de la cardioversion sous couvert d’un traitement anticoagulant de durée plus ou moins prolongée avant la procédure et après le retour en rythme sinusal. Une certaine expérience a été réunie sur les nouveaux anticoagulants dans le cadre de la cardioversion. Ainsi, parmi les patients inclus dans l’étude RE-LY, 1 983 cardioversions ont été réalisées chez les patients traités par le dabigatran (aux deux doses évaluées) ou la warfarine, avec des résultats comparables dans les groupes.   Les nouveaux anticoagulants ont récemment fait leur entrée dans les recommandations pour la prise en charge de la FA. Il en est ainsi des recommandations du College of Chest Physicians et de la Société européenne de cardiologie. Toutefois les recommandations de ces sociétés savantes présentent des discordances, portant sur le choix des thérapeutiques et surtout sur la durée du traitement avant et après la procédure, la nécessité d’interrompre ou de substituer l’anticoagulant pendant la procédure. Certaines études ont évalué le dabigatran dans le cadre des techniques ablatives, avec des résultats contrastés, mais les modalités d’administration et les doses n’étaient pas équivalentes entre les études. Dans la pratique, il n’est pas rare que les patients ne reçoivent aucun traitement antithrombotique, comme le révèle une récente enquête européenne ayant concerné 71 centres ayant une bonne expérience de l’ablation de la FA : près de 40 % des patients ablatés étaient sous anticoagulant, mais 20 % étaient sous antiplaquettaire et 40 % ne recevaient aucun traitement anticoagulant ou antiplaquettaire avant ou après la procédure. Or, toutes les recommandations s’accordent pour prôner un traitement antithrombotique chez les malades devant subir une cardioversion ou une ablation. L’arrivée des nouveaux anticoagulants devrait permettre de concevoir de nouveaux protocoles, plus faciles à mettre en œuvre et offrant une plus large marge de sécurité.   Symposium BMS/Pfizer « Reducing the risk of stroke in atrial fibrillation », avec la participation de E. M. Hylek, A. J. Camm, S. Connolt et L. Wallentin