Quels éléments pour choisir le traitement antihypertenseur ?

Une stratégie en évolution   Les stratégies de traitement antihypertenseur ont beaucoup évolué depuis une trentaine d’années. On considère aujourd’hui que les bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA) sont les agents les plus efficaces en termes de protection cardiovasculaire avec une efficacité dose dépendante démontrée dans l’insuffisance cardiaque et la maladie coronaire. Dans l’hypertension artérielle, on constate que le niveau de protection cardiovasculaire et la réduction des chiffres tensionnels sont aussi directement liés à la dose utilisée. On assiste d’ailleurs depuis plusieurs années à une augmentation du niveau de preuves favorable à l’utilisation de dose fortes dans l’hypertension artérielle pour aboutir à sa validation dans les recommandations internationales de l’ESH en 2007 ou du NICE en 2011.   Les bénéfices dose dépendants des inhibiteurs du SRA ne se limitent pas à de simples effets liés à la baisse de la pression artérielle mais sont aussi clairement démontrés sur le système artériel et sur le rein. Ainsi, l’étude DAPHNET a montré un bénéfice du périndopril sur la distensibilité carotidienne d’autant plus élevé que la dose est forte ; il en est de même dans l’étude SECURE où le blocage intensif du SRA par le ramipril diminue la progression de l’épaisseur intima-média, comparativement à un traitement à plus faible dose. Au niveau rénal, l’étude IRMA-2 a, elle aussi, mis en évidence un effet-dose en prévention de la néphropathie diabétique.   Pour que le traitement soit efficace et bénéfique, il faut par conséquent le prescrire à bonne dose, ce qui n’a pas toujours été réalisé dans les essais cliniques. Encore faut-il pour cela que le traitement n’occasionne pas d’effets indésirables qui limitent leur utilisation. Plusieurs essais dont une méta-analyse ont permis de démontrer que les effets indésirables des inhibiteurs du SRA ne sont pas dose dépendants et sont en pratique bien tolérés, même par les populations fragiles. C’est la raison pour laquelle il est raisonnable de penser qu’après une titration adéquate, la majorité des patients peut recevoir des doses optimales d’inhibiteurs du SRA, en monothérapie comme en association, pour bénéficier au mieux de la protection cardiovasculaire démontrée par cette classe.   La bradykinine, une hormone vadodilatatrice à ne pas négliger   La bradykinine joue un rôle important dans la régulation du tonus vasculaire. C’est un vasodilatateur très puissant qui déclenche la libération de NO, PGI, EDHF par l’endothélium vasculaire. Elle est en revanche également associée à la toux et impliquée dans la réaction inflammatoire et certaines manifestations allergiques. Le blocage de l’angiotensine II s’accompagne d’une augmentation des concentrations de bradykinine, qui pourrait être en partie responsable des effets bénéfiques des IEC. En effet, l’administration conjointe d’un IEC et d’un antagoniste de la bradykinine s’oppose à l’effet favorable du blocage de l’enzyme de conversion sur le préconditionnement.   Là encore, les molécules diffèrent selon les classes, voire même au sein d’une même classe et la sélectivité des IEC pour les sites de liaison de la bradykinine comparativement à l’angiotensine I est variable. À cet égard, le périndopril montre la plus forte affinité comparativement aux autres IEC.   Seuls les IEC ont démontré un effet bénéfique sur la mortalité   Une méta-analyse a récemment été effectuée afin de déterminer quels sont les effets des IEC et des ARA II sur la morbi-mortalité cardiovasculaire (Eur Heart J 2012 ; 33 : 2088-97) dans l’hypertension artérielle. Vingt essais contrôlés randomisés ont été retenus, qui totalisent près de 160 000 patients, dont 91% d’hypertendus, âgés de 67 ans en moyenne. Globalement, les antagonistes du SRA diminuent significativement de 5 % la mortalité toutes causes (IC : 0,91-1,0, p = 0,032) et de 7 % la mortalité cardiovasculaire. L’effet observé dans l’analyse est principalement dû aux essais ayant évalué un IEC. L’analyse des résultats combinés des 7 essais des IEC, dont 3 conduits avec le périndopril, montre, en effet, une réduction de 10 % de la mortalité toutes causes (IC : 0,84-0,94 ; p = 0,004). Les 3 essais du périndopril, HYVET, ADVANCE et ASCOT-BPLA, ont montré, chacun indépendamment, une réduction significative du risque relatif de mortalité toutes causes (RRR 13 %, p = 0,001). L’analyse des essais des ARA II ne montre, en revanche, aucun effet sur la mortalité toutes causes.   Ces différences entre les IEC et les ARA II pourraient s’expliquer par leurs mécanismes d’action différents. En particulier, les IEC augmentent les concentrations de bradykinine et de NO, ce que ne font pas les ARA II. Comme le concluent les auteurs de cet essai, « étant donné la forte prévalence de l’hypertension artérielle dans le monde, une plus large utilisation des IEC permettrait de sauver de nombreuses vies. »   D’après un symposium et avec la participation de M.E. Bertrand, K.M. Fox, J. Blacher et A.S. Hall