Fonction cardiaque - Insuffisance cardiaque - Myocardiopathies

Fonction systolique du ventricule gauche à l’ère des nouvelles techniques (3D, 2D strain). Que disent les recommandations récentes ? D’après H. Thibault (Lyon)   En 2011 ont été publiées les nouvelles recommandations conjointes des sociétés américaines (ASE) et européennes (EAE) d’échocardiographie concernant l’utilisation des nouvelles techniques d’imagerie et notamment l’analyse des déformations.   Le « speckle tracking » est une modalité de traitement de l’image échographique qui permet d’avoir accès à l’étude des déformations (strain) en s’affranchissant du problème d’angle que l’on a avec le Doppler tissulaire (DTI). On peut ainsi analyser de manière fiable et reproductible la contraction myocardique dans ses composantes longitudinale (la plus robuste et la plus étudiée), radiale, circonférentielle et appréhender les notions de torsion et de rotation.   Les « speckles » sont les marqueurs acoustiques naturels réflecteurs d’ultrasons, considérés comme étant relativement stables pendant les différentes séquences d’images, alors que leur changement de position suit le mouvement du tissu myocardique. Leur suivi dans l’espace ou « tracking » est fondé sur le repérage de la position de ces marqueurs acoustiques durant les différentes phases du cycle cardiaque. Il est fondamental d’avoir une imagerie de bonne qualité avec une cadence d’images optimisée. Le strain est un indice évaluant le changement de longueur d’un segment par rapport à la longueur initiale au cours du temps. Si le segment se raccourcit, sa valeur de déformation est négative ; s’il s’allonge, sa valeur devient positive. En systole, le ventricule se raccourcit dans le sens longitudinal avec un déplacement du plan de l’anneau mitral vers l’apex : 2 points situés longitudinalement sur le myocarde vont donc se rapprocher au cours de la systole, générant ainsi une courbe de déformation négative. L’acquisition du strain peut se faire en 2D ou en 3D avec une bonne reproductibilité pour le strain longitudinal entre ces 2 techniques.   Les valeurs normales qu’il faut retenir pour l’analyse des déformations sont d’environ : - Strain longitudinal : -20 % - Strain radial : +40 % - Strain circonférentiel : -20 % De ces trois outils, le strain longitudinal est de loin le plus utilisé et celui à propos duquel la littérature est la plus riche. Ainsi, il a été montré dans de nombreuses études que la valeur du strain longitudinal global (SLG) est facile à obtenir et beaucoup plus reproductible que la mesure de la fraction d’éjection (variabilité inter- et intra-observateur < 8 %). Par cette technique, nous avons accès à un outil simple et robuste qui permet d’étudier la fonction systolique longitudinale globale du VG (ou du VD) mais également ses composantes régionales.   Ainsi, il a été montré dans plusieurs travaux français une valeur indépendante de mauvais pronostic de la baisse du SLG aux environs de -8 % dans l’insuffisance cardiaque systolique (-7 % dans le travail de Mignot et al. et -9 % dans l’étude de Nahum et al.) (figure 1).   Figure 1. Valeur pronostique différente en fonction du SLG dans une population de 147 patients porteurs d’une insuffisance cardiaque avec FEVG < 45 %.    Par ailleurs, l’étude du SLG sert de marqueur d’altération précoce de la dysfonction systolique, alors que la FEVG peut être normale. Cela est particulièrement important pour l’évaluation de patients souffrant d’insuffisance cardiaque à FEVG normale, où la composante radiale, largement responsable de la FEVG, compense initialement une baisse précoce de la composante longitudinale de contraction. Le strain longitudinal global est ainsi abaissé alors que la FEVG est encore normale.   De même, une analyse régionale peut être effectuée à partir du strain longitudinal obtenu sur chacun des 17 segments du VG. Cette donnée est importante pour l’étude des cardiopathies ischémiques ou encore celle des myocardiopathies hypertrophiques ou des cardiopathies amyloïdes (figure 2).   Figure 2. Exemple chez un patient porteur d’une cardiopathie ischémique avec large séquelle antérieure. Le strain longitudinal global est à -9,8 % et on retrouve bien les troubles de la contraction longitudinale plus marqués dans le territoire antérieur étendu. D’après H. Thibault.   Taille et fonction de l’oreillette gauche : comment les évaluer et pourquoi ? D’après A. Cohen (Paris)   La fonction mécanique de l’oreillette joue un rôle physiopathologique important dans la performance cardiaque, puisqu’elle contribue pour 30 % au remplissage ventriculaire chez le sujet normal, part qui augmente en cas de pathologie, de remodelage, de dysfonction ventriculaire gauche ou avec l’âge. La perte de la contribution au remplissage est à l’origine d’une altération du statut fonctionnel.   La fonction auriculaire répond au mécanisme de Frank-Starling : le débit augmente avec les dimensions cavitaires et le degré d’étirement myocytaire, contribuant ainsi à maintenir un volume et une performance cardiaque conforme aux besoins d’une adaptation cardiovasculaire aux situations physiopathologiques.   L’analyse de la courbe du volume auriculaire gauche permet de distinguer les différentes fonctions : réservoir, conduit et contraction, correspondant aux phases I, II, III de l’évolution des dimensions auriculaires gauches en fonction du temps (figure 3).   Figure 3. Schéma résumant les variations de volume de l’OG en fonction du temps avec ses 3 phases, réservoir, conduit et contraction. D’après A. Cohen. (AVO et MVO = ouverture des valves aortique et mitrale ; AVC et MVC = fermeture des valves aortique et mitrale).    Les méthodes d’exploration des dimensions (diamètres, surfaces, volume) sont idéalement volumétriques, basées sur l’échographie 2D et 3D. Le flux transmitral, le profil du flux veineux pulmonaire, le Doppler tissulaire et l’imagerie de déformation sont également proposés pour explorer la fonction auriculaire gauche.   Pour l’analyse morphologique, c’est le volume de l’OG qui est le paramètre le plus intéressant à recueillir, que ce soit par la méthode du Simpson biplan ou du 3D temps réel, avec une corrélation encore médiocre de ce dernier par rapport à l’IRM. Il faut signaler que le volume de l’OG semble être un puissant critère pronostic en pathologie cardiovasculaire.   Chacune des 3 phases de variation de la fonction auriculaire gauche (réservoir, conduit et contraction) peut être approchée par une méthode échographique et/ou Doppler adaptée. L’intérêt potentiel de l’analyse des déformations par la technique du « speckle tracking » est de permettre d’appréhender chacune de ces 3 phases. Ainsi, la phase réservoir peut être appréciée par le strain rate systolique, la phase passive (ou conduit) serait étudiée par le strain rate protodiastolique et la phase active (contraction) semble pouvoir être évaluée par le strain rate télédiastolique.   On doit pouvoir ainsi mieux caractériser le type d’anomalie de la fonction auriculaire en fonction de la cardiopathie sous-jacente.   Ainsi, à titre d’exemple, la fonction contractile auriculaire gauche serait atteinte de façon prépondérante en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, et en cas de dysfonction systolique ventriculaire gauche, alors que la fonction conduit est altérée en cas d’hypertension artérielle modérée.   La fonction contractile semble également être altérée de façon prépondérante dans la cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique mais, dans ce dernier cas, la fonction réservoir est également atteinte. Enfin, en cas de valvulopathie, la fonction réservoir est atteinte de façon prépondérante en cas de sténose mitrale alors que la fonction contractile est atteinte en cas de régurgitation mitrale. Dans les deux situations, la fonction réservoir est altérée également en cas de fibrillation atriale.   Il semble donc possible à l’aide d’une approche systématique, incluant l’approche 3D temps réel ainsi que les méthodes d’étude de la déformation myocardique, de proposer une caractérisation du type d’atteinte de la fonction auriculaire gauche dans les différentes situations physiopathologiques et de déterminer la dépendance à la charge de l’atteinte de tel ou tel paramètre.