Prévention de l’AVC dans la FA - Actualités et perspectives

Interprétation des données épidémiologiques  D’après E. Touzé (Paris)    L’AVC et une cause majeure d’infarctus cérébral, qui chaque année dans le monde frappe 16 millions de personnes (1 AVC toutes les 2 sec), entraînant 5,7 millions de décès (1 décès toutes les 5,5 sec). C’est la première cause de handicap acquis de l’adulte, et 50 % des patients gardent des séquelles invalidantes. C’est la deuxième cause de démence, et la deuxième cause de décès à travers le monde (9 % des décès). Enfin, elle génère 2 à 4 % des coûts de santé dans les pays industrialisés.    L’étude OXVASC contredit deux idées reçues : les incidences de l’AVC et de l’IDM augmentent avec l’âge avec des incidences relativement proches dans toutes les tranches d’âge, et l’AVC est plus fréquent (10 à 20 % d’événements en plus) que l’IDM.    Les AVC causés par la FA, comparativement aux autres étiologies, sont plus sévères, avec une mortalité plus élevée et un pronostic fonctionnel plus mauvais. Ainsi, dans le registre Aquila (3 530 patients), la mortalité à 1 mois était de 32,5 % (vs 16,2 %), et le risque de récidive à 1 an était de 6,6 % (vs 4,4 %). La gravité provient des caractéristiques des lésions cérébrales qui sont multiples et de grande taille.    Ils sont fréquents (1/5 des AVC), et leur fréquence est nettement sous-estimée (FA paroxystique). Les AVK sont efficaces en prévention primaire des AVC liés à la FA mais ils sont nettement sous utilisés (étude UK GPRD). De plus, lorsque les AVC ischémiques surviennent chez des patients en FA sous AVK à dose thérapeutique, ils sont moins sévères, et moins souvent mortels. Les explications avancées sont une dissolution plus rapide du thrombus, une taille plus petite du thrombus, ou un autre mécanisme que la thrombose (athérosclérose, maladie de petites artères, etc.).    Nouveaux anticoagulants oraux : enseignements des grands essais  D’après F. Diévart (Dunkerque)    Les AVK réduisent de 64 % le risque relatif d’embolie, alors que l’aspirine seule n’a pas montré de différence par rapport au placebo et que l’association aspirine plus clopidogrel est supérieure à l’aspirine seule.    Avec les NACO : qu’avons-nous appris ? Les modalités des essais comparatifs, RE-LY pour le dabigatran et ROCKET AF pour le rivaroxaban étaient différentes, avec respectivement pour RE-LY, un schéma de type PROBE, en ouvert pour la warfarine et en intention de traiter, et pour ROCKET AF, un schéma en double aveugle, en aveugle pour la warfarine, et en protocole.    Les principaux résultats étaient la réduction du critère primaire par rapport à la warfarine de 10 % avec le dabigatran 110 mg deux fois par jour, 35 % avec le dabigatran 150 g deux fois par jour pour l’étude RE-LY et une réduction de 21 % avec le rivaroxaban pour l’étude ROCKET AF. La réduction de la mortalité toute cause était respectivement de 9 % et 12 % pour l’une, et 15 % pour l’autre. Les résultats étaient similaires en fonction du score CHADS2 dans RE-LY. Pour les AVC hémorragiques, il a été constaté également une réduction de 69 % et 74 % dans RE-LY avec le dabigatran, et de 41 % dans ROCKET AF avec le rivaroxaban.  Le risque hémorragique était beaucoup plus élevé sous AVK que sous les NACO, lorsque le score HASBLED était supérieur à 3.  Enfin, le bénéfice clinique net des NACO, qui intègre les événements ischémiques et hémorragiques, était supérieur à celui des AVK dans la prise en charge de la FA.    Quel est l’impact des recommandations dans la prise en charge des patients ?  D’après L. Fauchier (Tours)    L’actualisation récente des recommandations dans la FA a concerné les principaux items : stratification du risque, anticoagulation, occlusion de l’auricule gauche, cardioversion pharmacologique, traitement antiarythmique par voie orale, et ablation de l’oreillette gauche par cathéter. Les recommandations nouvelles ou modifiées reposent essentiellement sur des études (car seulement 9 % sont du niveau C), et qu’elles recueillent très souvent la majorité des avis d’experts (35 % pour la classe I et 50 % pour la classe IIa).  En prônant l’utilisation du score CHA2DS2-VASc dans l’évaluation du risque thromboembolique, les recommandations incitent à traiter une majorité de patients par un anticoagulant oral (I-A).  L’évaluation du risque hémorragique (score HAS BLED) n’a pas pour but de contre-indiquer le traitement anticoagulant mais d’inciter, si besoin, à une surveillance très attentive.  La disponibilité des nouveaux anticoagulants oraux plus efficaces que les AVK dans la prévention devrait aider à atteindre ces objectifs de traitement.  Environ 30 % des patients avec FA ont une maladie coronaire ou artérielle périphérique stable. Une pratique fréquente est de traiter ces patients par AVK et antiagrégant (aspirine en général). L’ajout d’aspirine aux AVK ne diminue pas le risque d’AVC ou d’évènements vasculaires (en particulier d’IDM) mais augmente nettement le risque hémorragique, ce qui conduit à ne pas utiliser l’aspirine dans la prophylaxie thromboembolique chez les patients en FA.  La tranche d’âge des 85 ans a un risque nettement augmenté d’hémorragies intracrâniennes. Mais cela ne contre-indique pas l’administration d’un traitement anticoagulant oral en cas de FA, y compris chez le patient à risque de chutes.  Par ailleurs, à partir des résultats de l’étude PROTECT avec le dispositif de fermeture de l’auricule gauche WATCHMAN®, les recommandations préconisent que ce dispositif peut être envisagé chez les patients ayant un risque élevé d’AVC et une contre-indication à l’anticoagulation orale à long terme (IIb-B).   D’après un symposium des laboratoires BMS et Pfizer