Le cardiologue face à l’apnée du sommeil

Le SAS s’accompagne le plus souvent de ronflements très sonores, irréguliers, entrecoupés de pauses respiratoires plus ou moins longues. Les conjoints s’en inquiètent et, de ce fait, ce sont souvent les femmes qui amènent leur mari à consulter.    Cependant, tout ronfleur n’est pas toujours un sujet atteint de SAS. Il peut s’agir d’un ronflement simple souvent moins sonore. Cependant, certains ronfleurs qui n’ont pas de SAS ont un syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures qui perturbe la qualité de leur sommeil. Ces derniers peuvent également bénéficier d’une pression positive continue (PPC) ou d’un traitement par orthèse d’avancée mandibulaire.    Par ailleurs, il existe des syndromes d’apnées positionnels qui ne se manifestent qu’en décubitus dorsal. Dans ces cas, une balle de tennis cousue dans le dos de la chemise de pyjama ou d’autres systèmes équivalents sont utilisés pour empêcher le patient de dormir sur le dos.   Interroger   L’échelle de somnolence d’Epworth est un autoquestionnaire (8 questions cotées 0, 1, 2 ou 3) qui permet d’évaluer le niveau général de somnolence d’un patient, c’est-à-dire la facilité avec laquelle il aura tendance à s’endormir dans certaines circonstances. Au-delà de d’un score 10, on estimera que le patient présente une hypersomnolence anormale qui va inciter à dépister un SAS.    Le questionnaire de Berlin incorpore des situations cliniques pour évaluer le sommeil et la somnolence. Il comporte 9 questions réparties en 3 catégories (somnolence, ronflement, présence d’une hypertension artérielle).    Il reste qu’il n’y pas de corrélation entre la sévérité du SAS et l’importance de la somnolence ou de la fatigue ressentie par le patient.    De même, l’évolution d’un SAS varie en fonction de sa cause. Ainsi, un syndrome d’apnées obstructif du sommeil (SAOS) dû à un surpoids peut disparaître à la suite d’un amaigrissement. En revanche, si l’on n’intervient pas sur les autres causes telles que des structures anatomiques anormales (grosses amygdales – surtout chez l’enfant –, collapsibilité anormale des voies aériennes, grosse base de langue), le SAS persistera tout au long de la vie.    Diagnostic : quel examen et pour qui ? Dépister   En matière de dépistage, le choix de l’examen entre polygraphie respiratoire et polysomnographie s’effectue en fonction de la symptomatologie du patient.    Si l’on soupçonne fortement un SAS du fait de symptômes très évocateurs, la polygraphie ventilatoire qui n’analyse que des signaux cardio-respiratoires est suffisante pour confirmer le diagnostic. En revanche, chez un patient peu symptomatique mais qui a de nombreux facteurs de risque, si une autre pathologie du sommeil est évoquée ou encore s’il existe une discordance entre la symptomatologie et les résultats de la polygraphie, la polysomnographie, qui analyse également le sommeil, se justifie. À noter que la polygraphie est d’une part moins onéreuse et d’autre part a l’avantage de pouvoir s’effectuer plus facilement en ambulatoire.    Les capteurs mis en place dans une polygraphie sont : une pince à oxymètre, une sangle thoracique et une sangle abdominale respiratoires pour analyser les mouvements respiratoires, une lunette nasale pour mesurer le flux aérien nasal et des électrodes pour étudier la fréquence cardiaque.    La polysomnographie comporte en plus des électrodes EEG, un électromyogramme et un électro- oculogramme qui vont permettre de scorer les stades de sommeil. L’électromyogramme au niveau des jambes est le plus souvent mis en place pour détecter d’éventuelles autres pathologies de sommeil, telles que le syndrome de mouvement périodique des jambes ou le syndrome des jambes sans repos.   Le SAS et les femmes   Il ne faut pas toujours se fier au morphotype. En effet, certaines femmes minces qui ont des troubles du rythme ont parfois un SAS et ces troubles du rythme peuvent être confondus avec des apnées du sommeil. Ainsi en est-il d’une fatigue chronique, d’une polyurie nocturne ou de cauchemars liés aux bêtabloquants qui sont mis à tort sur le compte des troubles du rythme.    Chez la femme, deux périodes sont propices à des épisodes d’apnées du sommeil : à la fin du 2e trimestre de la grossesse et lors de la ménopause, surtout s’il existe un surpoids. Parfois réticentes à avouer qu’elles ronflent la nuit, l’interrogatoire recherche une fatigue, des troubles de la concentration, des céphalées matinales, un essoufflement à l’effort, une insomnie avec des réveils fréquents qui doivent faire évoquer un SAS.    Le syndrome d’apnée du sommeil est un modèle de fibrillation atriale (FA) par surcharge de pression et par dysautonomie. On considère qu’un patient sur deux qui a une FA est atteint de SAS. Aussi, est-il essentiel de rechercher un SAS chez tout patient qui présente une FA car elle est très fréquente, mais surtout parce qu’un tel syndrome a des conséquences sur la prise en charge du risque thromboembolique, ces patients étant particulièrement à risque d’AVC. Par ailleurs, le SAS est une cause de rechute après cardioversion et une cause d’échec de l’ablation par radiofréquence. Un patient ayant un SAS traité par PPC redevient sensible au traitement antiarythmique. Inversement, il n’est pas déraisonnable, face à un patient hypertendu qui a un SAS, de faire un Holter ECG à la recherche d’un trouble du rythme. De même, il est de bonne pratique de réaliser une MAPA chez les patients en surpoids qui ont un SAS. Il s’agit en effet de patients qui ont souvent des pics tensionnels nocturnes ou des inversions de cycle, c’est-à-dire qu’ils ont non seulement une pression artérielle qui ne baisse pas pendant la nuit, mais qui, au contraire, a tendance à augmenter (non dipper) avec une chute de la fréquence cardiaque. Enfin, il est logique de dépister un SAS chez tout patient dont l’hypertension artérielle est difficilement maîtrisée.    De plus, en début d’apnée au cours d’un SAS, apparaît un réflexe parasympathique (réflexe de plongée ou dive reflex) qui, chez un patient qui a un noeud sinusal sénescent ou qui est sous médicaments bradycardisants, peut induire des pauses sinusales. Les patients atteints de SAS ont par ailleurs souvent des troubles du rythme ventriculaire (salves d’extra-systoles ventriculaires) et sinusal (tachycardies sinusales).   Faut-il rechercher un SAS chez tout patient hypertendu ? La réponse est non. Cependant, il faudra le rechercher chez tout patient qui a une HTA sévère, résistante ou une HTA diastolique : 80 % des patients qui ont une HTA résistante ont un SAS. Il faudra également faire ce dépistage chez les adultes ou les enfants ou les adolescents hypertendus obèses, chez les hypertendus qui ont eu un AVC ou une FA ou encore chez les femmes qui ont fait une prééclampsie sévère. Autrement dit, c’est environ chez 60 % des hypertendus qu’il est utile de rechercher un SAS.   Chez l'enfant   Chez un enfant, il est important de demander si l’enfant ronfle. Car s’il a un SAS qui n’est pas corrigé, il risque de l’aggraver ultérieurement. Il s’agit le plus souvent d’enfants qui ont de grosses amygdales jointives ; ils sont fréquemment hyperactifs, parfois énurétiques, avec des sudations nocturnes et ont des retards scolaires.   Quel traitement antihypertenseur ?   Toutes les classes d’antihypertenseurs sont indiquées dans le traitement des HTA chez les patients atteints de SAS. Il faut privilégier cependant les bloqueurs du système rénine-angiotensine associés à un calciumbloqueur. En cas de tachycardie, il peut être utile d’ajouter un bêtabloquant, à prendre plutôt le soir. Le traitement par PPC permet à une HTA résistante de devenir sensible au traitement antihypertenseur. En dehors du syndrome d’apnées du sommeil de type obstructif (SAOS), il existe des syndromes d’apnées du sommeil de type central (SASC) avec souvent une respiration périodique de Cheyne-Stokes, qui sont souvent une conséquence d’une insuffisance cardiaque.    Le traitement du SAOS, après application des règles hygiénodiététiques (perte de poids, suppression des boissons alcoolisées et du tabagisme, hygiène du sommeil), s’effectue avant tout par PPC. La PPC est efficace pour supprimer les événements respiratoires et peut avoir un effet positif sur la pression artérielle, notamment avec une bonne observance (> 4 h par nuit). En cas de SASC, la ventilation auto-asservie est à privilégier. En cas de mauvaise tolérance de la PPC, une orthèse d’avancée mandibulaire peut être proposée.