Ablation d'un syndrome de Wolf-Parkinson-White - Pour qui et comment ?

Aspects ECG En rythme sinusal, la présence d’une préexcitation se définit par la triple association : espace PR court + complexe QRS élargi + onde delta au début du ventriculogramme (figure 1). Figure 1. Caractéristiques d’une pré-excitation. La localisation du faisceau de Kent, substrat anatomique responsable du WPW, peut être diagnostiquée sur l’ECG grâce à l’étude de la morphologie de l’onde delta. Deux types de tachycardies résultent de la présence d’un faisceau de Kent (FK) : les tachycardies orthodromiques, à QRS fins (activation du ventricule par la voie normale de conduction nodo-hissienne et remontée à l’oreillette par le FK) ; et les tachycardies antidromiques, à QRS larges (activation du ventricule par le FK et remontée à l’oreillette par la voie nodo-hissienne). Le caractère dangereux d’un syndrome de WPW apparaît en cas de fibrillation atriale : en effet, si la fréquence de conduction ventriculaire est très rapide lors de ces accès et que le FK conduit dans le sens antérograde, cela entraîne une transmission très rapide de l’arythmie auriculaire aux ventricules et la dégradation en fibrillation ventriculaire (superWPW), correspondant à une mort subite. Quand proposer l’ablation d’un WPW ? • En présence d’une arythmie à haut risque vital (FA avec cadence rapide chez un porteur de WPW). • En présence de tachycardies réciproques récidivantes rebelles au traitement médical (bêtabloqueurs ou classe Ic). • Lors de la découverte d’un WPW chez des « professions à risque » : militaires, sportifs de haut niveau, pompiers. • De façon plus relative : cela peut-être une indication « de confort » chez des patients désireux de s’affranchir d’un traitement médical (surtout les jeunes). Quand ne pas proposer l’ablation ? • Lors de la découverte fortuite d’un WPW chez un patient asymptomatique. • Lorsque les caractéristiques électrophysiologiques d’un WPW permettent d’affirmer son caractère bénin et/ou que celui-ci présente une localisation anatomique s’associant à un risque fort de complications lors de l’ablation (localisations proches de la voie nodo-hissienne). • Lorsque le traitement médical est efficace pour contrôler la récidive d’arythmies et que le patient ne souhaite pas de procédure invasive. Quels sont les principes de l’ablation d’un WPW ? La procédure est effectuée au bloc opératoire, en plusieurs temps : - étude électrophysiologique permettant de confirmer, localiser et définir les caractéristiques du FK précède l’ablation en elle-même : type de conduction dans le FK (uniquement antérograde, uniquement rétrograde (le plus fréquent), ou bidirectionnelle) ; localisation anatomique du FK (grâce à l’envoi de plusieurs trains de stimulations électriques, au recueil puis à l’analyse du signal endocavitaire sur les différents cathéters) ; - ablation du FK : utilisation d’un courant de radiofréquence, qui crée une brûlure localisée au niveau du FK. Plusieurs tirs de 60 à 90 s sont effectués ; - vérification de l’efficacité de l’ablation : disparition de la préexcitation sur l’ECG, absence de nouvelles tachycardies. Quels sont les résultats et les complications de l’ablation d’un WPW ? Les séries les plus récentes avec un grand nombre de patients traités rapportent des taux de succès > 95 %, quelle que soit la localisation du faisceau de Kent. Le nombre de complications a diminué avec le temps, passant de 4 % dans les débuts de l’ablation, jusqu’à moins de 1,5 % aujourd’hui, si l’on considère toutes les complications confondues. Parmi celles dites « majeures », il faut retenir : - hématome au point de ponction veineux fémoral, pouvant nécessiter exceptionnellement une reprise chirurgicale lorsqu’il existe une fistule artério-veineuse ou un anévrisme ; - épanchement péricardique, évoluant plus qu’exceptionnellement vers une tamponnade ; - bloc auriculo-ventriculaire, lorsque la radiofréquence est appliquée trop près de la voie nodo-hissienne, nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque ; - embolies cérébrales ou pulmonaires de façon exceptionnelle. Quel suivi nécessaire après une ablation de WPW ? Après la procédure en elle-même, une surveillance d’au moins 24 heures est raisonnable, permettant d’éliminer la survenue de complications immédiates : contrôle du point de ponction fémoral, échographie cardiaque en cas de douleur thoracique à la recherche d’un épanchement, surveillance du rythme cardiaque et de l’ECG. Certaines équipes poursuivent une prescription d’anti-agrégants plaquettaires (Kardégic‚) pendant 1 à 3 mois après la procédure, surtout lorsque le FK se situe dans le cœur gauche, afin d’éviter la formation de microthrombi au niveau de la zone de radiofréquence, pouvant emboliser dans d’autres territoires artério-veineux. Chez les patients sportifs, ou « professions à risque », il est nécessaire d’effectuer une consultation de contrôle couplée à une épreuve d’effort entre 1 et 3 mois, afin de vérifier la disparition du FK et l’absence de symptômes, ce qui permet de délivrer un certificat d’aptitude ou de reprise d’activité. Il n’y a aucune indication à l’heure actuelle, dans les recommandations de nos sociétés savantes, à contrôler par une nouvelle exploration électrophysiologique la disparition du FK si votre patient est asymptomatique. Par la suite, aucun suivi cardiologique n’est obligatoire, si le syndrome de WPW n’est pas associé à une cardiopathie. Aucun traitement anti-arythmique ni anti-agrégant n’est indiqué au long cours si la procédure d’ablation a été un succès. Il existe des formulaires d’information pour le patient, édités par la Fédération française de cardiologie et la SFC, permettant de recueillir son consentement éclairé avant la réalisation de l’ablation. Ces documents sont vivement recommandés, même si leur valeur juridique en cas de plainte du patient n’est pas toujours reconnue à l’heure actuelle. Quelques minutes d’explications orales en consultation ou avant la procédure restent le moyen le plus efficace pour travailler avec et pour le patient, dans les meilleures conditions qui soient. En pratique, que dire à votre patient avant une ablation de WPW ? L’ablation par radiofréquence permet dans plus de 95 % des cas de traiter définitivement des tachycardies en rapport avec un syndrome de WPW. Il existe des complications, exceptionnelles, mais dont certaines peuvent être potentiellement graves. La mise en évidence d’une voie accessoire trop proche des voies de conduction normales cardiaques lors de l’exploration pourra faire renoncer à la poursuite du geste, si le risque de bloc auriculo-ventriculaire et de pacemaker est trop important par rapport au bénéfice de l’examen. Aucun suivi ni traitement médical n’est nécessaire au long cours lorsque la procédure est un succès.